眼外伤急诊的诊断和治疗

眼外伤急症的诊断和治疗,首都医科大学附属同仁眼科中心 眼外伤科 王绍莉,眼外伤病史采集的要点,致伤物体的性质致伤物体的大小致伤物体与伤者的距离致伤的时间伤后的处理,眼外伤病例的检查原则,从前至后，逐层检查必要的辅助检查不必要的检查应省略,眼外伤的急救处理原则,先 救 生 命，后 救 局 部就 地 处 理，争 分 夺 秒,一、眼附属器损伤,眼睑损伤泪器损伤眼外肌损伤眼眶损伤,（一）眼睑损伤 挫伤,皮肤擦伤皮下出血皮下瘀血眼睑血肿眼睑水肿眼睑气肿,眼睑损伤切割伤,临床表现：眼睑出现切割伤或撕裂 伤处理方法：视伤口情况而不同术后用药：破伤风针、止血剂、抗 菌素、其它,眼睑撕裂伤，累及下泪管,（二）泪器损伤,泪腺：泪腺脱垂、泪腺穿通伤泪道：泪小点撕裂、泪小管断 裂、泪道异物,泪小管断裂的诊断依据,内眦部有皮肤裂伤冲洗泪道时水自裂伤处流出,寻找泪小管断端的方法,直视法注液法探针法泪囊切开法,直视法,为首选方法。适用于新鲜或陈旧病例。显微镜下操作，彻底止血（结扎血管或用肾上腺素棉片），仔细寻找。陈旧病例需逐层剪除瘢痕组织。,注水法,用于单纯下泪小管断裂病例。 自上泪小点一次大量注入生理盐水, 观察断端位置（可加一些颜色）。 缺点:不易观察清楚。,探针法,方法：用猪尾针或14号 圆针，自上泪点 插入,经泪总管、 下泪管寻找到断 端。新鲜及陈旧 病例均可使用。 缺点:易形成假道。,泪囊切开法,方法：上述方法均无效时,经皮肤入路， 切开泪囊前壁，自泪总管开口处， 用探针逆行寻找断端吻合。 缺点：增加新的皮肤瘢痕。,泪小管吻合的手术方法,直接插入法环行插入法鼻内置留法,直接插入法,适用于距上下泪小点4mm以内的断裂。 方法：将硬膜外麻醉管内置入探针或管芯， 自泪小点经过断端插入鼻腔，泪小点 一端麻醉管固定睑缘皮肤上。,环行插入法,鼻 内 置 留 法,留置物,硬膜外麻醉管： 外径1-1.5mm，有盲端，来源方便。 缺点：质硬，不易固定。硅胶管： 外径1.2mm，质软，无刺激，留置内 眦角或鼻腔内， 外观较理想。,留置时间,1-3个月。 成功的关键：断端确实吻合2-3针。 原则上板层缝合,不 损伤粘膜,管周围缝合 1-2针。,术后处理,破伤风针、抗菌素、止血剂一周后拆线，支撑物留置3个月拔管后冲洗,（三）眼外肌损伤,原因：肌腱断裂、肌肉嵌顿、运动神经 受损主诉：复视、视力障碍、其它表现：斜视、眼球移位、运动受限处理：手术复位、药物治疗、,（四）眼眶损伤,外伤性血肿眼眶穿通伤眶壁骨折视神经损伤,二、眼前节损伤,结膜角膜角巩膜虹膜及睫状体晶状体,（一）结膜损伤,球结膜挫伤球结膜裂伤,（二）角膜损伤,角膜上皮擦伤角膜挫伤角膜裂伤,角膜挫伤,角 膜 裂 伤,（三）前部巩膜裂伤,症状：视力下降、眼睛流血体征：结膜下出血、伤口、色素嵌顿、 浅前房、低眼压、前房炎症或出 血、玻璃体积血治疗：手术,角巩膜裂伤,位置：角膜和巩膜交界处重要性：处理不当导致并发症表现：结膜出血，伤口处眼内容脱出，前 房浅或消失，前房加深（结膜下浓 密出血），眼压低或正常，前房或 玻璃体出血处理要素：尽量缝合、脱出物的处理、 冷凝与外加压、眼球摘除,角巩膜裂伤,（四）虹膜及睫状体损伤,虹膜睫状体炎外伤性瞳孔散大虹膜根部离断外伤性前房出血睫状体脱离,外伤性瞳孔散大,虹膜及睫状肌麻痹瞳孔括约肌撕裂,外伤性瞳孔散大,虹膜根部离断,临床表现：D型瞳孔处理：放置、缝合,虹膜根部离断,虹膜根部离断,虹膜根部离断,外伤性前房出血,前房出血的来源,睫状后长动脉+睫状前动脉 虹膜动 脉大环虹膜动脉大环的虹膜枝+对应静脉 虹膜动脉小环睫状突内的血管,前房出血的临床表现,表现：视力下降、红视、黑朦体征：前房出血处理：新鲜出血 陈旧出血治疗：止血、抗炎、对症,前房出血的分级,一级：积血量不到三分之一（瞳孔下缘 下）二级：积血量=二分之一（瞳孔下缘上）三级：积血量超过二分之一或满前房,前房出血的并发症,继发性青光眼角膜血染虹膜粘连（周边前、后、瞳孔膜闭）虹膜异色血眼症,三、眼后节损伤,后部巩膜裂伤玻璃体积血视网膜挫伤脉络膜破裂视神经撕脱,（一）后部巩膜裂伤,症状：视力急剧下降体征：眼压低、眼球运动受限、前房加深、前 房及玻璃体出血、结膜下浓密出血诊断依据：外伤后视力急剧下降；眼压过低； 结膜下浓密出血；前房或玻璃体出血； 前房加深；眼球运动受限。治疗：手术探查,（二）玻璃体积血,病因：外伤后，睫状体、视网膜或脉络膜 的血管破裂，血液进入玻璃体所致。治疗：半卧位休息，可用止血剂。量多难 以吸收时，可施行玻璃体切除术。,玻璃体积血,（三）视网膜挫伤,出血：视网膜内或视网膜前出血。震荡：视网膜水肿，呈白色，数周内吸收， 视力恢复。挫伤：损伤严重，细胞坏死，造成永久性视 力障碍。,视网膜挫伤,视网膜挫伤（陈旧性）,玻璃体积血合并视网膜震荡,（四）脉络膜破裂,机理：视网膜色素上皮、玻璃膜、脉络膜 毛细血管层复合体的破裂。表现：后极部，视盘与黄斑间多见 。弧形， 平行或向心于视盘边缘，黄白色。位于 黄斑区的破裂明显影响视力。治疗：无有效方法。,脉络膜破裂,（五）视神经撕脱,机理：眼球向前移位；挤压引起筛板破裂； 穿通伤引起视神经后拽。表现：无光感；视盘处出血；视盘处呈坑 状凹陷，无视盘结构，血管在此消 失。治疗：无,视神经撕脱,四、眼内异物,眼内异物中，磁性占8290。非磁性异物中以铜异物居多，其次为石头、玻璃、铅弹等。常会导致眼内炎，眼内铜、铁锈沉着症，甚至眼球萎缩。,必要检查,病史 裂隙灯、 眼底检查辅助检查：X线：金属异物 CT：磁性或非磁性异物 B超：应用广泛 UBM：眼前节微小异物,眼眶X线正位片（缝圈）,眼眶X线正位片（缝圈）,眼眶CT像（水平位）,B超图像,UBM图象,睑结膜异物,擦除睑结膜异物,角膜异物,前房内异物,晶状体内异物,玻璃体内异物,视网膜表面异