性传播 疾病

,山西医科大学第一医院皮肤性病科 甄莉,Sexually transmitted disease,STD性传播疾病,淋 病 生殖道衣原体感染 梅 毒 尖锐湿疣 生殖器疱疹,退出,目的要求: 掌握性传播疾病的危害性 理解性传播疾病的种类 经典性病包括: 梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴 肉芽肿和腹股沟肉芽肿,淋 病(Gonorrhea),目的要求掌握淋病的病因掌握传染途径掌握男性急性淋菌性尿道炎的临床表现了解目前淋病治疗的药物及其用法,一、概念 淋病是指由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统的化脓性感染，也包括淋球菌性眼炎、直肠炎、盆腔炎和播散性淋球菌感染。淋病潜伏期短，传染性强，可导致多种并发症和后遗症。,淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）又称淋病双球菌，简称淋球菌或淋菌，属奈瑟菌属。呈卵圆形或肾形，无鞭毛、芽孢，常成对排列。革兰氏染色阴性。人是淋球菌的唯一天然宿主。主要侵犯粘膜，尤其是单层柱状上皮和移行上皮。,二、病原体和发病机理：,三、流行病学：,（一）流行情况（二）传染源（三）传播途径 1、性接触传播 2、非性接触传播,四、临床表现根据淋球菌侵犯的部位、范围及严重程度，将淋病分为,（一）无并发症淋病（单纯性淋病）1、男性急性淋病：潜伏期2-10天，常为3-5天。早期：尿频、尿急、尿痛，很快出现尿道口红肿，有稀薄的粘液流出，24小时后分泌黄色脓性物，伴尿道刺激症状，出现包皮龟头炎者，龟头红肿，有渗出物，可伴有腹股沟淋巴结肿大。后尿道受累时可出现终末血尿、血精、会阴部坠张等症状。全身症状轻。 不治疗10-14天可逐渐减轻，1个月后症状基本消失，但未痊愈，可继续向后尿道或上生殖道扩散，甚至发生并发症。,男性淋菌性尿道炎,2、女性急性淋病（1）淋菌性宫颈炎：（70%无症状或症状轻微）阴道分泌物增多，尿痛，非经期子宫出血，经血过多。妇科检查：宫颈口红肿、触痛、脓性分泌物。,（2）淋菌性尿道炎：尿道口红肿，有压痛及脓性分泌物。（3）淋菌性前庭大腺炎：单侧前庭大腺红肿、疼痛，严重时形成脓肿，可伴全身症状。3、淋菌性肛门直肠炎：主要侵犯男性同性恋者，肛门瘙痒、烧灼感，排除粘液和脓性分泌物。,4、淋菌性咽炎：见于口交者。表现为轻度咽炎或扁桃体炎， 咽干、咽痛和吞咽痛。,成人淋菌性眼炎：多因自我接种或接触被分泌物污染的物品所感染,5、淋菌性结膜炎：新生儿多为母亲产道传染，多为双侧。表现：眼结膜充血水肿，脓性分泌物较多，严重这可发生角膜溃疡、穿孔，甚至失明。,输精管睾丸部,输精管精索部,输精管腹股沟管部,输精管盆部,输精管壶腹,射精管,淋菌性精囊炎,淋菌性附睾炎,淋菌性前列腺炎,（二）淋病并发症-男性并发症,子宫内膜炎,2、女性并发症,输卵管炎,继发性输卵管脓肿,腹膜炎、异位妊娠、不孕,(三) 播散性淋球菌感染(DGI）:约占淋病患者的1%-3%，常见于月经期或妊娠期妇女。伴发热、寒战、全身不适，常在四肢关节附近出现红斑，脓疱、血疱、中心坏死，散在分布。,五、诊断要点：1、接触史2、临床表现3、实验室检查,七、治 疗（一）治疗原则（二）一般处理（三）治疗方案 首选头孢曲松钠,判愈标准 治疗结束两周内，在无性接触史情况下符合如下标准为治愈： （1）症状和体征全部消失 （2）在治疗结束后第4天与第7天作淋球菌复查均阴性,生殖道衣原体感染,是一种以衣原体为致病菌的泌尿生殖道系统感染，主要通过性接触传染，临床过程隐匿、迁延、症状轻微，常并发上生殖道感染。,一、病因及发病机制 沙眼衣原体：对热敏感，在56-60可存活5-10分钟，但在70 可存活数年，常用消毒剂（0.1%甲醛液、0.5%苯酚、75%乙醇）均可将其杀死。,三、临床表现 潜伏期1-3周，多发生在性活跃人群中，主要经性接触感染，男性和女性均可发生，新生儿可经产道分娩时感染。（一）男性主要临床症状 、轻微尿痛 、有尿道分泌物（糊口现象）和尿道口红肿 、有些病人（50%以上）无症状或症状不典型,男性生殖道衣原体感染,前列腺炎 精囊精索炎 直肠炎：同性恋者，表现为便血、腹泻及粘液性分泌 物。 附睾炎：附睾部位疼痛，触诊附睾肿大，有触痛。炎 症明显时，阴囊表面的皮肤充血、潮红、水肿。 关节炎（Reiter综合征）：常在尿道炎出现1-4周后发生。 发生于下肢大关节及骶关节等的非对称性关节 炎，还有眼（结膜炎、葡萄膜炎）、皮肤（龟头 炎）、黏膜（口腔黏膜溃疡）等损害。,女性：急、慢性盆腔炎：下腹痛，阴道异常出血，阴道分泌物异常。体检发现下腹部压痛，附件压痛，宫颈举痛。不孕不育。肝周围炎新生儿结膜炎：由患病的孕妇传染所致，在生后5-12天发生。表现为轻重不等的化脓性结膜炎，出现黏液性至脓性分泌物，眼睑水肿，睑结膜弥漫性红肿，球结膜炎症性乳头状增生，日久可致瘢痕、微血管翳等。新生儿肺炎,女性主要临床症状尿道口及其周围潮红、肿胀、黄色分泌物。,宫颈内膜炎：阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血。宫颈呈粘液样水肿、充血，宫颈接触性出血。,四、实验室检查 1、临床标本直接检查：姬姆萨染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。（仅限于眼结膜刮片） 2、沙眼衣原体培养 3、血清学试验：血清抗体水平升高（164） 4、分子生物学方法,五、诊断与鉴别诊断 病史 临床表现 实验室检查,淋菌性尿道炎与生殖道衣原体感染的鉴别,六、治 疗 治疗原则：早期诊断，早期治疗，及时、足量、 规则用药。性伴应同时接受治疗。 抗生素：阿奇霉素、强力霉素等 治愈标准：自觉症状消失，无尿道分泌物，尿 沉渣无白细胞，分离培养阴性。七、预 防,梅 毒 Syphilis,目的要求一、掌握梅毒的病因二、掌握梅毒的传染途径三、掌握梅毒的分期四、掌握梅毒一、二期临床表现,一、概况 梅毒是由苍白螺旋体所引起的一种慢性性传播疾病，几乎可侵犯全身各组织与器官，并产生多种多样的症状和体征。,二、病原体 梅毒螺旋体，也称苍白螺旋体。,由8-14个整齐规则、固定不变、遮光性强的螺旋构成。系厌氧微生物，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭，耐寒能力强。,皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等含粘多糖的组织，引起组织血管塌陷、血供受阻，导致动脉内膜炎等。,TP,粘多糖酶,T淋巴细胞免疫反应,早期损害消退和无表现潜伏期的持续,逃避宿主免疫反应,不易被抗体识别位于细胞内有抗吞噬作用诱导巨噬细胞功能下调,三、流行病学（一）流行情况（二）流行环节 1、传染源 梅毒患者 2、传播途径 （1）性接触传染：主要途径，约占95%以上。 （2）胎传：多在妊娠4个月后。 （3）其它：间接接触传染，哺乳，血液等。,四、临床分型与分期 ：根据传播途径分为获得性梅毒和胎传梅毒。根据有无传染性分为早期梅毒和晚期梅毒,梅毒分型,早期梅毒（病期2年）,一期梅毒,二期梅毒,早期潜伏梅毒,三期皮肤、粘膜、骨梅毒,心血管梅毒,神经梅毒,晚期潜伏梅毒,早期先天梅毒（2岁）,三期皮肤、粘膜、骨梅毒,心血管梅毒,神经梅毒,晚期潜伏梅毒,获得性梅毒,胎传梅毒,临床表现（一）获得性梅毒（后天梅毒） 1、一期梅毒 主要表现为硬下疳与近卫淋巴结肿大。潜伏期平均2-4周。硬下疳：发生部位：阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带；大小阴唇、阴唇系带、会阴、宫颈。 特点：初起为小片红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生会死形成单个直径为1-2gcm，圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP，传染性极强。常为单发，未经治疗3-4周后自行消失。,包皮硬下疳,龟头硬下疳,大阴唇硬下疳,左下唇部硬下疳,手指部硬下疳,2、二期梅毒 （1）二期皮肤粘膜损害：常呈泛发性、对称性分布，皮损内含大量TP,传染性强，不经治疗一般持续数周可自行消退。皮损多形性。 1、斑疹型梅毒疹（玫瑰疹） 4、掌跖梅毒疹 2、丘疹型梅毒疹 5、粘膜斑 3、扁平湿疣 6、梅毒性脱发,躯干斑疹型梅毒疹 玫瑰色或褐红色，圆形或椭圆形斑疹，直径1-2cm，压之褪色，皮损数目多，互不融合。 好发于躯干及四肢近端。,丘疹型梅毒疹针帽至核桃大小，肉红色或铜红色的丘疹或结节，质地坚实，表面光滑或覆有粘着性鳞屑，好发于面、躯干和四肢伸侧。,肛周扁平湿疣好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧部位。直径1-3cm，扁平斑块，边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面靡烂，有少量渗液。,掌跖斑疹型梅毒疹：绿豆至黄豆大小，铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈状脱屑，互不融合。,口腔梅毒性粘膜斑：多处境界清楚的红斑、水肿、靡烂，表面有灰白色膜状物。,虫蚀状脱发：由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。好发于后枕部、侧头部。局限性或弥漫性脱发，脱发区边界不清，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐。非永久性脱发。,（2）二期骨关节损害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎。骨膜增厚，压痛明显且夜间加重，关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝关节等，多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿痛，昼轻夜重。（3）二期眼梅毒：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎。（4）二期神经梅毒：无症状性神经梅毒及神经梅毒（5）二期内脏梅毒：梅毒性肝炎或肾炎（6）二期复发梅毒：免疫力低下患者，皮损较大，数目较少，破坏性大。,3、三期梅毒（1）三期皮肤粘膜梅毒： 1、结节性梅毒疹 2、近关节结节 又称梅毒性纤维瘤 3、梅毒性树胶肿：即梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也是破坏性最强的一种皮损，好发于小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。起初为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央逐渐软化、破溃形成d 2-10cm的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底表面有黏稠树胶状分泌物，预后形成萎缩性瘢痕。粘膜损害可表现为坏死、溃疡。,梅毒性树胶肿,鼻部树胶肿溃疡形成,晚期梅毒 上腭穿孔,（2）三期骨梅毒：长骨骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫。病理性骨折、关节畸形。 （3）心血管梅毒：单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤。 （4）神经梅毒 1、梅毒性脑膜炎 2、脑血管梅毒 3、脑膜树胶样肿 4、潜伏梅毒 5、妊娠梅毒,心血管梅毒 胸主动脉瘤,（二）先天梅毒（胎传梅毒） 1、早期先天梅毒： 生后2岁以内发病者 （1）全身症状：发育营养差、消瘦、脱水、皮肤松弛、貌似老人，哭声低弱，躁动不安。 （2）皮肤粘膜损害：与二期获得性梅毒相似。口周与肛周常形成皲裂，预后遗留放射状瘢痕，据特征性。 （3）梅毒性鼻损害：多在出生后1-2个月内发生，初期为鼻黏膜卡他症状，可出现溃疡，排出血性黏稠分泌物，堵塞鼻孔引起呼吸、吸允困难。 （4）骨损害 （5）其他：肝脾淋巴结肿大。,足背足趾部水疱破后表浅性脱屑,先天性梅毒皮肤干燥老人貌,先天性梅毒伴有显著的肝脾肿大,先天性梅 毒,梅毒性鼻炎鼻塞皮肤干燥老人貌,2、晚期先天梅毒： （2岁以后发病者）一般5-8岁发病，13-14岁相继出现多种表现。 （1）皮肤粘膜梅毒、眼梅毒、骨梅毒、神经梅毒 （2）标记性损害： 哈钦森齿、桑葚齿、胸锁关节增厚、 角膜基质炎、神经性耳聋3、先天潜伏梅毒：,哈钦森齿：上门齿呈螺丝刀状，表面宽基底 窄，游离缘呈弧形，牙齿排列不齐。,骨膜炎：佩刀胫和Clutton关节（双侧膝关节无痛 性肿胀、轻度强直及关节腔积液。,间质性角膜炎引起角膜混浊,五、诊断和鉴别诊断（一）诊断：病史 病史 体检 实验室检查 1、梅毒螺旋体检查 2、梅毒血清学检查 (1)非梅毒螺旋体抗原血清试验; VDRL、USR、RPR (2)梅毒螺旋体抗原血清试验: FTA-ABS 、TPHA,六 、鉴别诊断 玫瑰糠疹 银屑病 生殖器疱疹 固定性药疹 软下疳 扁平湿疣与尖锐湿疣、疥疮结节等鉴别,六、治 疗 1、治疗原则：应明确诊断，及早治疗，剂量足够，疗程规则，疗后应定期观察，传染源及性接触者应同时检查和治疗。,2、治疗药物：以青霉素首选， 应选长效青霉素。 （注意吉海反应） （1）早期梅毒： 普鲁卡因青霉素 80万U im qd10天 苄星青霉素 240万U im q7d 共3-4次 四环素 500mg qid 15天 红霉素 500mg qid 15天,（2）晚期梅毒： 普鲁卡因青霉素 ： 80万U im 15# 休息两周后15天 苄星青霉素 ： 240万U im q7d 3 四环素： 500mg qid 35天 红霉素 ： 500mg qid 30天,（3）心血管梅毒： 只选普鲁卡因青霉素 80万U 15# 休息 两周后 15天，不能用苄星青霉素（4）神经梅毒： 水剂青霉素480万U/d ivgtt 10天 2W后10天（5）妊娠梅毒： 普鲁卡因青霉素 80万U im qd10天妊娠期初3个月内注射一疗程，妊娠末3个月注射一疗程。青霉素过敏用红霉素，但其所生婴儿应用青霉素治疗。（6）先天梅毒：普鲁卡因青霉素 5万U/kg/d 10天 晚期给两个疗程苄星青霉素：5万U/kg im 2天,3、治愈标准： 临床治愈：梅毒损害愈合或消退，症状 消失。 血清治愈：抗梅治疗后2年内梅毒血清学 反应由阳性转为阴性，脑脊 液检查阴性。,4、梅毒治疗失败的原因分析,少数梅毒患者经治疗后血清反应不转阴，这种现象称之为血清固定或血清抵抗。早期梅毒6个月，晚期梅毒12个月血清仍不阴转者为血清固定；早期梅毒1年，晚期梅毒2年血清反应素试验一直不转阴者为血清抵抗。早期梅毒治疗量不足、治疗不规则，或采取非青霉素治疗，需连续观察RPR滴度2年。RPR持续不转阴、无神经系统临床表现的梅毒患者应常规进行CSF梅毒抗体检测，并重新抗梅毒治疗，同时排除有无神经梅毒及HIV合并可能。由于苄星青霉素很难穿透血脑脊液屏障，难以保持稳定、有效杀灭梅毒螺旋体的血药浓度，很容易造成神经梅毒，因此，半年内血清未阴转者应行腰穿CSF检查，以排除或确定神经梅毒的可能。,对于晚期梅毒出现的血清固定，已经足够量复治后，仍血清固定，即使再治疗也不能使血清阴转，需进一步详细检查除外神经、心血管与其他内脏梅毒，并对血清固定者定期复查血清滴度，如血清反应滴度有升高，则表示有复发或再感染，可进行治疗。一旦出现血清固定现象，还是以青霉素类为主要驱梅治疗措施。研究认为血清固定的发生与机体细胞免疫抑制有关，故建议对此类患者在进行常规驱梅治疗的基础上，加用免疫调节剂进行辅助治疗。应用碘化钾、雷公藤、泼尼松能加快青霉素治疗后梅毒患者的RPR 、TPPA滴度的下降速度。,5、梅毒治疗药物的不良反应及预防青霉素过敏 针对青霉素皮试阳性又必须使用的患者（如患梅毒的孕妇），应尽量行脱敏后再治疗。可通过小剂量、短间隔、多次注射青霉素的方法进行脱敏，此脱敏方法只对型变态反应有效，而对型变态反应无效。脱敏治疗中可出现轻微不良反应，如：瘙痒、荨麻疹、哮喘等，一般只需对症处理，严重者可出现喉头水肿，需立即抢救。 注意：青霉素治疗需在脱敏治疗完成后的12h内进行，若超过此时间段则需重新进行脱敏治疗。青霉素毒性反应 有报道静脉推注青霉素引起腰背部肌肉痉挛、脑出血。精脉推注青霉素在短期内血液浓度过高，因小儿血脑屏障功能差，通透性高，可致使进入脑组织中的药物浓度也明显增高，引发神经毒性反应，甚至还引起皮肤血管毒性反应，如普鲁卡因青霉素引起的中毒性表皮坏死松解。,肝肾功能不良者血药t1/2可延长79小时，容易蓄积中毒，如大剂量静脉滴注青霉素可引起蛋白尿、管型尿等不良反应。因此，在应用青霉素过程中出现青霉素过敏反应或原发疾病不能解释的症状和体征时应高度警惕青霉素毒性反应。过敏性胃肠炎 青霉素在杀菌的同时也可破坏人体肠道内助消化的有益菌，使肠道菌群失调，造成胃肠道疾病，主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。青斑状皮炎 表现为注射部位剧烈疼痛和青紫色的斑块，常由苄星青霉素肌肉注射引起。,吉海反应 由治疗过程中菌体死亡的代谢产物进入血液和组织引起的急性发热反应。通常在治疗后的第1个24h内发生，常伴头痛、肌痛等症状。青霉素治疗前口服泼尼松10mg、3次/d、连用23天以预防其发生。给予解热镇痛药可缓解症状。血管迷走神经性发作 主要是由于体内高血浓度的青霉素导致CSF中青霉素的浓度相应升高，当CSF中青霉素浓度超过8U/ml时，即可刺激中枢神经系统兴奋，引起青霉素脑病，表现为头痛、高热、痉挛、抽搐甚至昏迷等。对于神经梅毒患者要严格区分是青霉素脑病还是神经梅毒的临床表现，当青霉素的血浓度150U/ml、CSF浓度810U/ml时即可产生中枢神经系统毒性反应。,七、随 访,尖 锐 湿 疣 (Condylomata acuminata,CA),目的要求一、掌握尖锐湿疣的病因二、掌握典型的临床表现三、尖锐湿疣与扁平湿疣及假性湿疣的 鉴别,一、概况,尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV)感染引起的增生性疾病，是最常见的性传播疾病之一，主要发生于性活跃人群。,二、病原体和流行病学 病原体是人乳头瘤病毒。尖锐湿疣全球流行，主要由性接触传染，少数可由间接接触感染。,三、临床表现（一）临床型尖锐湿疣（二）巨大型尖锐湿疣（三）亚临床型尖锐湿疣: 肉眼未发现疣体，但组织病理上有尖锐湿疣的改变，醋酸白试验阳性。 潜伏型尖锐湿疣: 肉眼见不到疣体，组织病理上未发现有尖锐湿疣的变化，醋酸白试验也阴性，只有用高度敏感的方法才能检测。,阴茎冠状沟尖锐湿疣,阴茎尖锐湿疣,尿道口尖锐湿疣,女阴巨大尖锐湿疣,宫颈尖锐湿疣和宫颈炎