早产儿临床问题及处理

早产儿的临床问题与处理,儿科裴竹英,运城市中心医院,一 概述,据统计早产儿的发生率为5%-10%，病死率达12.7%-20.8%，在围产儿死亡中占75%左右，其致残率(主要为脑瘫和失明)发生率高, 所以提高早产儿的生存质量和存活率具有重要的临床意义.这就要求我们必须要了解早产儿的特点和可能发生的临床问题并给予及时处理.,一 概述,定义 ：我国早产儿定义，一直沿用过去概念，即胎龄满28足周至不满37足周,体重1000g至不足2500g，身长少于45cm, 身体各器官发育未成熟者。随着时间的推移，环境条件的改善，人类生长发育有加速现象，1988年我国15城市调查早产儿体重与身长已上升到2700g及47.5cm.国外早产儿多指胎龄满20周至不满37足周，体重在500g至不足2500g.,一 概述,定义： 胎龄不足37周之活产儿称为早产儿，早产儿又称未成熟儿。其中，胎龄不满32足周者称极早产儿。 按体重分：低出生体重儿（LBWI）1500g2500g 极低出生体重儿（VLBWI）1000g-1499g 超低出生体重儿（ELBWI) 小于1000 g 绝大多数早产儿均为低出生体重儿。,胎龄满37足周至不满42足周之活产儿称足月儿，胎龄42周之活产儿称为过期产儿.,二早产儿的特点及预后,早产儿多数是“珍贵儿”, 许多父母迫切要求得到1个孩子,而早产儿又存在一些特点:特别不成熟，不适应宫外生长；发生一系列病理生理 变化；. 对病理生理变化认识 不足；. 一些“小问题”足以危及 生命； 5. 死亡率高，易致残。,2. 1 外观特点：,皮肤薄嫩，肤色红、皮下脂肪少、胎龄越小躯干部毳毛越长、头发越少且短，囟门宽、耳壳平软贴颅骨、乳晕呈点状，乳腺小或不能摸到、指甲短软、手足底皱痕少、 男婴睾丸未下降 女婴大阴唇，不 能覆盖小阴唇。,简易胎龄评估法 胎龄周数=总分+27,2.2体温调节功能差,早产儿体表面积 相对较大,皮肤的未成熟性是具有隔热作用皮下脂肪层薄，血管丰富，热量十分容易丧失； 加上具有产热作用的棕色脂肪组织过少，产热不足易致体温不升，易致新生儿寒冷损伤综合症。 汗腺发育不成熟，出汗功能不全，亦容易发生体温过高。3。,2.3、呼吸功能不成熟,早产儿气道相对狭窄、分泌物多及粘膜水肿，使得气道更为狭窄，通气阻力大，易鼻塞。呼吸困难。 早产儿肺表面活性物质产生及分泌不足，肺顺应性差，呼吸窘迫综合征. 早产儿呼吸中枢功能未成熟，可导致早产儿呼吸快而浅，常有不规则间歇呼吸或呼吸暂停。哭声小，常见青紫，易发生肺不张、肺出血，,2.4 易致感染,早产儿在对付感染方面，无论是生理学还是解剖学都呈无防备状态。 具体来讲，能防御感染的免疫球蛋白IgG是在妊娠24-25周以后通过胎盘转运给胎儿的，妊娠32周以后胎儿从母体方面才能得到被动免疫，34周以后大量得到，因为早产儿提前娩出，从母体胎盘获得的lgG量较少,故呈低丙种球蛋白状态；,2.4 易致感染,皮肤是人体同外环境接触的重要屏障之一，角质层可以防止水分的丧失及毒性物质的侵入。早产儿尤其是极低出生体重儿角化层及表皮层都十分不成熟，所以作为防御细菌或病原体侵入的皮肤和肠道粘膜等防御组织，极低出生体重儿几乎没有防御作用。,2.5 消化功能弱,有效的吸吮和吞咽要到34周及出生后逐步发育成熟,早产儿吸吮和吞咽能力弱，食管下括约肌短（6-10）松弛，胃容量小，胃排空较慢， 因而早产儿出生后常遇喂养困难、胃潴留、易致呛奶，呕吐，胃食道返流(GER) 85%早产儿易发生胃食道返流，吸入性肺炎。 肠道在解剖学上来说胎龄28周已分化,而功能性的小肠蠕动则在胎龄30周才开始，34周左右才有系统的肠蠕动，故早产儿肠蠕动差，易出现腹胀、便秘等情况。,2.6 肝功能差：生理性黄疸持续时间较长且较重，易出现核黄疸；凝血机制不健全，易致颅内及消化道出血。合成蛋白质功能差，糖原储备少，易发生低蛋白血症，水肿和低血糖.2.7神经系统发育不成熟： 易发生颅内出血,脑室周围 白质软化, 严重者发生 脑瘫.,2.8 肾功能低下： 易发生水肿,低钠血症,酸中毒.2.9 血液系统特点：体重越小,Hb,RBC降低出现越早,生理性贫血出现越早.2.10 生长发育快：1岁时足月儿的体重大致等于出生时的3倍,1.501-2.0kg早产儿1岁时体重大致等于出生时5倍半,1.001-1.5kg早产儿1岁时体重大致等于出生时7倍,由于生长特快,极易发生低血钙和佝偻病.,三 早产儿的生理病理特点,三 早产儿常见问题的处理,由于早产儿 器官发育不成熟,易出现各种并发症,临床必须严把五关: 保暖关 呼吸关 黄疸关 营养关 感染关,3.1 保暖,重点在于保持外环境稳定：外界温度波动，将使早产儿日体温差增大，病死率显著增加，尤其是极低与超低出生体儿早产儿生后即应保暖，传统的措施是:产房温度应保持在27-28c，生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，立即放入预热的暖箱中。,在分娩室的复苏抢救，即使是在保温条件下，体温大约每5分钟下降1。,3.1 保暖,现推荐产房保温措施是: 将婴儿防于辐射源下,同时用透明的薄塑料布覆盖(出生后立即装入,无须擦干,从脚趾到肩部防入塑料袋中),防止散热.并密切监测温度以免发生温度过高.将擦干步骤放在通畅呼吸道(吸痰和摆正体位)后.塑料袋保温可防止热丢失,是产房中预防低体温和早期酸中毒一个简单而有效的干预措施.,不同出生体重早产儿适中温度(暖箱),出生体重（kg）,暖箱温度,35 34 33 32 ,1.01.52.0,初生10d 10d 3周 5周, 初生10d 10d 4周 初生2d 2d 3周,3.1 保暖,3.2 呼吸问题及处理,加强管理: 仰卧时可在肩下放软垫,避免颈部弯曲.人工呼吸复苏法 第一步刺激呼吸：发生呼吸暂停时应予托背、弹足底。此时并非靠痛觉，而是依靠触觉来刺激，为一种非损伤性刺激。 第二步出现青紫应给氧，可用暖箱或鼻导管给氧或气囊给氧。 第三步可给予CPAP 2-4cmH2O。若因呼吸暂停频繁发作，可考虑药物治疗，病情继续加重则改用机械通气。,3.2 呼吸问题及处理,1、一般吸氧： 早产儿不常规吸氧，如果出现发绀、气促、呼吸暂停，均是供氧指征 。吸氧时必须严格控制吸入氧浓度，一般以30%40%为宜，吸氧时必须监测SpO2（经皮血氧饱和度），将SpO2维持在88%95%,控制用氧时间，预防视网膜病（ROP）的发生。,3.2 呼吸问题及处理,2、持续气道正压呼吸（CPAP）:主要用于轻型呼吸窘迫综合征和频发呼吸暂停或撤离呼吸机前的一种过度方式.适应症: 呼吸频率增快，三凹征，呻吟，紫绀或苍白，有明显激惹现象。血气 PaCO270mmHgFiO20.5 0.6,PaO250mmHg (3)x线表现,3.2呼吸问题及处理,机械通气 如用CPAP后病情继续加 PaCO2升高6070mmHg PaO2下降50mmHg， 则改用机械通气，一 般先用常频通气， 效果不佳，也可 使用高频通气。,3.2呼吸问题及处理,氨茶碱：负荷量4-6mg/kg,iv,12小时后给维持量3-5mg/kg.d,分2-4次给药 。 副作用:烦躁，心动过速，惊厥，胃肠道出血，喂养不耐受，尿量过多，脱水及高血糖。 枸橼酸咖啡因 纳络酮：主要用于母亲产前（46小时）用过麻醉剂如度冷丁（母亲吸毒者禁用）,剂量每次0.1mg/kg，静点，必要时46小时再用.,3.2 呼吸问题及处理,肺透明膜病(RDS)的治疗 要早期使用CPAP及表面活性物质(固尔苏PS) ，以减少机械通气的应用。 已很明确，无论是对已发生RDS的患儿或有可能发生RDS的婴儿，预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸（肺气漏）及降低新生儿死亡率。,3.2 呼吸问题及处理,1 目前推荐：较低孕周的早产儿，常规预防性给药，尤其是胎龄小于27周的早产儿。 2预防性治疗：胎龄26周30周的婴儿应预防性使用表面活性物质（A）。,3.3 早期黄疸的防治,超未成熟儿的无效造血较多，红细胞的平均寿命仅为40天(成熟儿为70天，成人约120天)，非常之短。此外，肠肝循环回吸收的胆红素增加，肝脏的葡萄糖醛酸转移酶活性未成熟等，与成熟儿相比其生理性黄疸的发生更为 迅速，血清胆红 素的上升更为 明显。,3.3 早期黄疸的防治,早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低、常伴有缺氧、酸中毒、感染，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病. 所以，对早产儿黄疸要进行早期干预治疗。临床应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法。 极低出生体重儿需要光照疗法的时间颇长，有时甚至需长达4周左右,不同胎龄和出生体重早产儿黄疸光疗干预方案（总胆红素 umol/L）,胎龄/出生体重,出生24h,48h,72h,2831周1.01.5kg,17103, 103154,154,17103,103171,171205,17120,120205,205239,3234周/1.52.0kg,3536周/2.02.5kg,。,早产儿易发生胃食道返流，胎龄和体重越小发生率越高， 如换尿布,哭闹，搬动,大便多可以引起腹内压暂时增高出现GER，且常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和治疗。处理（1）头部和上身抬高30度，右侧卧位。 （2）药物 红霉素35mg/kg/d 吗丁啉每次0.20.3mg/kg,日3次 普瑞博思每次0.20.3mg/kg,日3次.,3.4 胃食道返流的防治：,3.4 喂养不耐受,非营养性吸吮通过改善早产儿胃肠运动协调性，是防治早产儿喂养不耐受有效措施。 非营养性吸吮给早产儿造成视觉、感觉的刺激， 使迷走神经兴奋， 刺激细胞释放胃动素、胃泌素及胃酸的分泌， 促进胃肠蠕动， 加速胃排空， 促进胎粪的排泄， 减少食道反流等并发症。,3.5 感染的防治,皮肤：出生时的挤压及固定监护装置的胶布，采血或静滴时的出血和用手指压迫压迫止血都容易造成皮肤的剥离、糜烂，都会造成不同程度的损伤成为病原体入侵的极好途径。暖箱内高度湿热环境亦造成了病原菌从皮肤途径侵入的危险。,以预防为主,3.5 感染的防治,即使无外来损伤(如监护装置、胶布等)原因，只是由于皮肤与床垫的长期接触，自身尿屎污染，外阴部等亦可造成细菌侵入，使感染急速播散和加重，亦有可能成为直接致死的原因。 另外对于宫内发育迟缓的新生儿，营养不良状态可使免疫能力低下。,3.5 感染的防治,皮肤护理方面，如压疮垫子的使用，发红部位的按摩等护