医学伦理学第一讲

第一讲 绪论 行走在神圣与世俗之间,吴素香,一、医学是什么？-技术还是仁术?二、医学伦理学是什么?-医生是人还是神？三、我们怎么办?-随波逐流还是迎接挑战?,一、医学是什么？,是技术还是仁术？是自然科学还是社会科学抑或人学？是职业还是事业？,1、从起源来看，医学源于人的本能,医学一词，是指人自己或借助于他人以解除痛苦，或修补由外伤或疾病所致的损伤，那么，医学首先起源于人的本能，正如痛苦最初的表现也来自本能一样。 意卡斯蒂廖尼医学史,这种本能是动物界常见的行为,母爱，如保护幼儿的动作，帮助孕妇或分娩的妇女，可代表最早时代的一种医学救助形式。,从医学的起源,对弱者的帮扶，对病痛的同情，对生命的关爱这是最早的医学。,2、从文化来看，“医乃仁术”儒家对医学本质的定义,“医者，仁也”。何谓“仁”？樊迟问“仁”，子曰：“爱人”。医是一门“救人生命”、“活人性命”的科学技术；认为良心是医生美德的基础，即医生应具备同情怜悯之心。,“医乃仁术”,孟子说：“无伤也，乃仁术”。中庸引述孔子的话说：“仁者，人也。”“仁”是人的最高精神境界，也是人之所以为人的最高标准，是最高的道德原则。 ”。“仁”字核心，是最高层次的，“仁”可以统摄与“义”、“礼”、“智”、“信”。在特定的语境中，孔子视“圣”与“仁”为同一境界。,“仁”字，是儒家学说的核心范畴,“仁”字，是儒家学说的核心范畴。论语“仁”字出现过109次；孟子“仁”字出现了157次。,仁人性本善的体现,孟子认为，人具有一种先验的善性，而人性之所以是善的，是因为人生来就具有“善端”，这种“善端”不仅是先验的，也是超功利的，“人皆有不忍人之心者，由是观之，无恻隐之心，非人也；无羞恶之心；非人也；无辞让之心，非人也；无是非之心，非人也。恻隐之心，仁之端也；羞恶之心，义之端也；辞让之心，礼之端也；是非之心，智之端也。”这就是孟子著名的“四端”说，也是孟子的“性善”论。”,行医与尚仁在本质上是同一的,“仁”之法在爱人，而行医正是施仁爱于他人的一种手段，故“夫医者，非仁爱之士不可托也，是以古之用医，其德能仁恕博爱”。儒家的伦理观认为：人要忠、孝、仁、义，这是最高道德标准，而医是他们实现这个道德理想的途径。,“儒者不可不兼夫医也”,“医儒同道”， “以医为孝”，“以孝为医”；“医为儒者之一事”；如果在父母至亲和朋友患病时，我们“疾至而不识”，便不能以“仁”推及于至亲，或“携友于死生”（义）。于是致使“五常”中缺少了“仁”“义”“智”三个方面，所以，“儒者不可不兼夫医也”“为人子者，不可不知医也”。,实现理想人格的途径,“孝以事亲，忠以事君”，疗君亲之疾是尽忠孝之道，故忠孝观念激发了许多人投身于医道，终身致力于行医为业。,儒家造福社会的途径,北宋政治家、文学家、军事家范仲淹的“不为良相，便为良医”，把为良医看出儒家“造福天下”的出路。,中山百年医魂,这是1925年，当时还名为“国立广东大学医科附属第一医院”的中山一院的正门上的对联。这中山一院之“祖训”，传承着百年中山医人的医魂。曾激发过多少医学子的激情与大志！,3、从实践看，医学是科学的，但首先是人文的,“医生的人文素质就是你要真正热爱生命，关注生命。一个优秀的医生肯定是一个人道主义者，对生命要充满同情。” 周国平,医术“仁术”乃“爱”的艺术,在圣经中说天使是“服役的灵”，是耶稣的使者。也就是说，天使是信徒身后看不见的仆役，奉上帝差遣为人间效力，天使充满爱心，对上帝忠心耿耿，乐于作信差，不辞劳苦地来往于上帝与人世间。,妞妞那个不幸而又幸福的女儿，在来到这个陌生的世界五百六十二天后，带着对这个世界的依恋和渴望，带着父母加倍的宠爱，在父亲一次次绝望的祈祷中，悄悄地走了。多发性视网膜母细胞瘤是一种发病率仅为一万二千分之一的绝症，但这万分之一的厄运偏偏落在可爱的妞妞身上，成了这个不幸家庭在劫难逃的百分之百。,周国平认为：医生可分为三种： 技术型、 谋生型、 人文型。“现在多的是片面技术型的医生，平庸谋生型的医生，少的是人文型的医生”。,同意这个判断吗？,医者首先必有的素质人文精神,何谓“人文精神”？人文主义，人本主义、人道主义人主义，以人为本，以人为中心，以人为最高价值的精神，简言之，就是人当人来看待。这就是：敬畏生命、尊重生命、关爱生命的精神,如果不把人当人看将是多么可怕？,医学科学回答怎样去做对 符合规律医学伦理回答怎样做得更好 更有价值作为技术的医学是有限的，而人文关怀是无限的,靠科学技术？靠先进仪器？中华医院管理学会误诊误治研究会一份调查报告更显示，我国临床诊断误诊率达27.8，其中恶性肿瘤误诊率为40，而在被误诊的患者中，有一成多是被先进的诊疗设备误导造成的。,有时，先进的仪器设备也是不可靠的,调研显示，在频发的医疗纠纷中，因技术原因引起的占不到20，其他80均缘于服务态度、语言沟通和医德医风问题。而在80的医患纠纷中，有70是由于沟通不够引起的。,仅仅讲技术是不够！,“医术是一切技术中最美和最高尚的”。 希波克拉底,做一个优秀的医生,要 通天理、 近人情、 达国法。,在美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，有一座医生的坟墓，里面安卧着一位叫特鲁多的大夫，他不署名的墓碑上这样的写着：,“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”,治愈、帮助、安慰，对于医学和医生来说，是沉甸甸的6个字！既神圣，又质朴。,郎景和说：,“科学不需要人们为之动情，而需要人们的理解。我想，医学既需要人们的理解，也需要人们为之动情”。,二、医学伦理学是什么?是人还是神？,医学需要道德吗?医生是人还是神?医学的圣人品格如何可能？,1、道德与伦理？,道德是什么？是人们社会生活及其行为的准则与规范的总和，具有认识、调节、教育、评价以及平衡五个功能。,伦理是什么？,所谓伦理,就是指在处理人与人,人与社会相互关系时应遵循的道理和准则。它包含着对人与人、人与社会和人与自然之间关系的行为规范。也指做人的道理,包括人的情感、意志、人生观和价值观等方面。,道德和伦理是一种行为规范,简言之，道德和伦理就是做人的道理和规矩。,行为的准则与规范,父子有亲，君臣有义，夫妇有别，长幼有序，朋友有信。“三纲”：君为臣纲、父为子纲、夫为妻纲；“五常”：仁、义、礼、智、信,道德=伦理？,“伦理”更侧重于社会，更强调客观方面，主要指社会的人际“应然”关系，这种关系主要概括为伦理规范；“道德”则更侧重于个体，更强调内在操守方面，指主体对道德规范的内化和实践，即主体的德性和德行个体“应然”行为。,规范：伦理（道德）=法律？,伦理是柔性的规范，是人类的理想行为。它的实现通过教育，使之“内化”，成为人们自觉“自律”的行动；法律、条例、法规等制度是刚性的规范，它是通过立法机构制定与行政、执法部门执行，通过“他律”实现。这些规范具有强制性。法律是规范的底线，也是伦理的底线。,道德的类型,家庭道德 社会公德 职业道德 自然道德,从社会关系分型,从经济关系分型,原始社会道德 奴隶社会道德 封建社会道德资本主义道德社会主义及共产主义道德,无规矩便不成方圆,职业道德,职业道德也称行业道德。所谓职业道德，是指从事一定职业的人们必须遵守的与其特定职业活动相应的行为规范总和。即人们在职业生活中，调节和处理与他人、与社会、与集体、与职业工作关系所应遵守的行为规范或准则，以及在这基础上所表现出来的观念意识和行为品质。,职业道德,职业道德的内容包括职业理想、职业态度、职业责任、职业良心、职业荣誉和职业作风。可概括为职业道德意识和职业道德行为。,职业道德意识是一种职业精神、职业行为的灵魂,医学道德,定义：医学道德医德，指医务人员在医疗卫生服务的职业活动中应具备的品德、必备素质。职业道德的一种。,医德现象包括两个方面：,（1）医德意识现象是指医学道德的观念、思想和理论，这是医德关系的主观方面。（2）医德活动现象是指医学道德的行为、评价、教育和修养，这是医德关系的客观方面。,医德现象,医德的意识现象,医德的活动现象,职业道德修养就是指在职业活动中，按照一定的道德原则和规范对自己的道德品质、情感、意志进行自我改造、自我锻炼、自我培养、自我提升的过程，在此基础上达到更高的道德境界。,修养是一种脱胎换骨、对人的劣根性的改造，是一种自律的磨练。,人的行为及其反映的思想境界人的心灵世界在与社会的互动中展现,自私自利损人利已,利已不损人利己利人,公私兼顾,损人利己,利人利己,先人后己、大公无私,道德缺陷,有德,大德-毫不利已专门利人,理查德道金斯，英国皇家学会院士，动物学家，于一九七六年出版了自私的基因(SelfishGene)，声名因而大噪。在书中，他提出一个崭新的观念：基因是最自私的，所有生命的繁衍、演化，都是基因为求自身的生存和传衍而发生的结果；更严酷地说，我們只不过是机器人的化身，是基因在主宰我們这部机器！道金斯把这些基因比作成功的“芝加哥歹徒”。这些基因幸存了几百万年，是人体内唯一的永恒的部分，他们成功的秘密是“冷酷自私”。,有人认为，这个理论为“人性本自私”提供了生物学依据,利益与医德能否兼顾？,利益,医德,利益的道德的基础,医德是利益特殊的调节器,我,你,他,大我,小我,医学道德修养与践行,修养是一场自觉地艰苦地锻炼，是一种良心的拷问，是陶冶情操，锻炼意志，提升精神境界！,自私自利,利己利人,利人利己,先人后己,大公无私专门利人,这是一个不断挑战自我和环境、脱胎换骨、改造人的劣根性，艰苦自律的过程。,医德是神圣的-大医精诚：精湛的医术、高尚的品德,体现在高度社会责任心勤奋敬业品格无私无我职业良心深厚忠诚的人文底蕴,医德何以可能神性的医生？！,白求恩式不计得失无私奉献有求必应耐心、细心、尽心忠于医学和病人德艺双馨-技术精湛-起死回生-妙手回春-何以可能？,是神不是人？,医生是人不是神！医学道德必须神圣而不可世俗！,在市场经济条件下，社会经济活动以价值规律为基础，而医疗活动是不能用等价交换作为行为准则的，为什么？,1、生命的价值决定医德的高境界,人命至重，貴于千金，一方濟之，德逾于此。 【唐】孙思邈千金要方夫医者，非仁爱之士，不可托也。 【南齐】梁阳泉物理编无恒德者，不可以作医，人命死生之系。 【宋】林逋省心录,神圣的事业神圣的人,救人一命，胜造七级浮屠！救死扶伤被视为功德无量之事业！,哈尔滨极乐寺七级浮屠塔,2、生命的特性决定医学不能牟利是世界上最复杂最难修复的“机器”,2003年4月30日，一名非典重症病人终因抢救无效不幸死亡，一位医生久久地站在他的遗体前。 (第14届中国新闻奖获奖摄影作品） 认知是相对的，也许是片面的，过后是错误的。医学亦然。,深深地无奈：医学是一部行驶在高速公路上的“破车”,欲救人而学医则可，欲谋利而学医则不可，我若有疾，望医之相救者何如？我之父母妻子有疾，望医之相救者何如？易地以观，则利心自淡矣。 【清】费伯雄若一涉利心，则贫富歧视，同道相攻，为药欺售，置人命于脑后矣。 【清】陈修园,敬畏生命是医者的基本素质！,张孝骞，内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人。对人体血容量、胃分泌功能、消化系溃疡、腹腔结核、阿米巴痢疾和溃疡性结膜炎等有较深入的研究。在医学教育方面有他独到的见解，培养了骨干人才。,杰出临床医学家张孝骞（18971987）,张孝骞行医的座右铭戒、慎、恐、惧,张孝骞对他的同事和学生说：“我虽然从医六十多年，至今不敢忘记戒慎恐惧四个字。病人把生命都交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢？怎么能不用戒骄戒躁、谦虚谨慎的态度对待呢？”,张孝骞名言：每一个病例都是一个研究课题,“行医如临深渊，如履薄冰”！,张孝骞常常告诫同事和学生：“行医如临深渊，如履薄冰。病人把最宝贵的生命交给了医院，医务人员在工作中稍一粗心大意，就有可能致人伤残，甚至危及生命。所以医疗工作不能有半点马虎和轻率。”,请记住,医生是人，不是神然而，他在有限当中书写无限，在世俗之中书写高尚，,“当我们决心要成为医生的那一刻，我们的身上已经挂上了一条看不见的锁链，让我们背负一生。但这是值得的投注，是正确的抉择，多一分辛勤，会创造你生命独有的特质。”（法国著名胸科医学之父雷涅克常说的他叔叔告诫的话）,风湿性心脏病、肺结核、黑色素瘤等病症发现者、腹膜炎、肝硬化等概念提出者。（听诊器的发明者）,神圣的使命、重大的责任,康德说： “世界上最使人惊奇和敬畏的两样东西，,就是头上的星空和心中的道德律。”,别忘记：医学道德的优良传统要守住：医学职业的神圣性,三、我们怎么办?-随波逐流还是迎接挑战?,1、医学模式的转变医学观的转变思维方式的转变,思维方式的转变分析还原论方法三个问题:,A.我们是否能够或是否希望把生物学还原为物理学或者还原为物理学和化学?B.我们是否能够或是否希望把我们认为可归诸动物的那些主观意识经验还原为生物学,以及假如对A给予肯定的回答，我们能否再把它还原为物理学和化学?C.我们是否能够或是否希望把自我意识和人类心灵的创造性还原为动物的经验,以及假如对A和B给予肯定的回答,那么，我们能否再把它们又还原为物理和化学?,生物学 物理学和化学 动物的意识经验 人类自我意识和创造性,生物、心理、社会医学模式的确立是医学道德进步的重要标志,人,病,现代医学模式,生物医学模式,专科化消解了整体性的人，技术化忽略了人的心理，市场化漠视人的情感，,生物心理社会医学模式对医德的要求,（一）不仅要关心人的躯体，而且要关心人的心理，要给病人更多的人文关怀。 （二）不仅要关心病人的个体，而且要关心病人的家属、关心病人的后代、关心社会。 （三）不仅要治病，而且要沟通。,是医生还是医匠？,美国医学教育家布雷克威尔说：“成为一个医生最大的责任不是只医治疾病，一个医生怎么看待贫穷的病人，是区分一个人是医生还是医匠的关键点，真正的医生肯定人的价值，医匠的眼中，病人只是消费者。医生看的是生病的人，医匠看的是填病历的表”。,人类历史上第一个女医学博士，第一个取得执照并开业行医的女医生,医学道德医学精神,敬畏生命、尊重生命、关爱生命的精神科学精神与人文精神融合,2、市场经济为我们提供生存更好的基础，为我们发展提供更广阔更精彩的舞台；但也让我们面临更多的诱惑，,3、高新科技成果为我们提供了先进的诊断和治疗手段、方法，然而对活生生的人来说，人文关怀的温暖是其他任何东西无法取代的，,美国医学教育家威廉奥斯勒在上个世纪初,就曾经非常尖锐、切中要害地指出,“医学实践的弊端在于历史洞察的贫乏、科学与人文的断裂、技术进步与人道主义的疏离。这三道难题