危重病肺部并发症的影像学表现

危重病肺部并发症的影像学表现,上海瑞金医院呼吸科 程齐俭,课程结构,概述肺不张肺水肿误吸气压伤胸腔积液,学习目标,掌握危重病患者肺不张的常见原因、胸片特点，支气管充气征对肺不张原因判断的意义。熟悉心源性和渗出性肺水肿的胸片特点；了解不对称心源性肺水肿。熟悉仰卧位摄片时的气胸、纵隔气肿的影像学特征。熟悉危重病患者并发吸入性肺炎、胸腔积液的胸片特点。,肺部疾病是重症病的常见并发症,胸部成像，尤其胸部X线成像(CXR)，是重症监护的关键手段。影像学为疾病诊断提供重要信息。影像发现常改变治疗方案。,CXR已被广泛应用于ICU,43%-65%ICU CXR获得意外的、异常发现，并指导治疗。 内科或呼吸ICU，每日常规CXR，15%-18%提示异常。,美国放射学会-适当性标准,向患者提供最适当的影像学检查和治疗决策,美国放射学会-适当性标准,机械通气和急性心肺疾病患者，每天行CXR。深静脉导管、胃肠导管、胸引管留置，只需留置术后行CXR。心血管稳定或单纯胸外疾病者，只需于收住ICU当日行CXR。,ICU影像学检查局限性,摄片技术条件：仰卧位病人配合监护设备体内外导管,与立位后前位胸片差异局部模糊,ICU常见肺并发症,肺不张医院获得性肺炎肺水肿（心源性、非心源性）气胸胸腔积液肺栓塞,肺不张高危人群,全麻后胸部/上腹部手术后合并肺部基础疾病吸烟肥胖老年人,肺不张原因,气道阻塞肺泡表面张力肺泡通气量低外压性肺不张 疤痕形成,肺不张影像学表现,好发于左肺下叶；常表现为线状、盘状影；也可表现为斑片影，似肺炎；因平卧位摄片，肺容积减少不典型，与肺实变鉴别困难。可以有支气管充气征。,肺不张影像学表现,支气管充气征的意义,图,5月7日,5月16日,5月21日,图,右主支气管截断征,粘液填塞,图,气管内套管位置不当,肺水肿,流体性水肿：心衰、水负荷过度、肾衰渗透性水肿（非心源性肺水肿）： ARDS、败血症、药物反应或过敏、 溺水、毒性烟尘吸入、神经性水肿、 误吸、脂肪栓塞等,肺间质积液,血管影模糊支气管增厚Kerley 线毛玻璃影重力依赖的肺组织密度增高（胸部CT ）,胸腔积液,双侧胸腔积液单右侧胸腔积液单左侧胸腔积液：合并其他病理改变,病理学,肺水肿影像学表现,鉴别诊断,肺间质水肿的影像表现不能与肺囊虫感染、巨细胞病毒肺感染鉴别。影像表现每日变化，提示肺水肿可能大。,鉴别诊断,心源性肺水肿和渗出性肺水肿,心源性肺水肿影像学表现,肺静脉充血肿胀仰卧位患者，上腔静脉平面纵隔宽度70 mm，且心胸比例55%, 提示肺锲压增高可能。,心源性肺水肿影像学表现,肺泡渗出影双侧、均匀的：典型单侧：重力、改变血流的肺基础疾病、心脏病、肺血管病、胸腔穿刺术或气胸排气后肺复张。,图,急性中央型肺水肿。肾功能衰竭。两侧肺野内中带广泛密度增高影，以肺门区明显，较对称，呈蝴蝶状。,癫痫二尖瓣反流,非对称性肺水肿,渗出性肺水肿影像学表现,无肺静脉充血表现；急性呼吸窘迫综合症（ARDS)最初，胸片无异常；（损伤发生12小时内）斑片渗出影（12-24小时）；弥漫性渗出影（36-72小时）； 特征性表现：支气管充气征。与心源性肺水肿鉴别。外周斑片渗出影；肺容积缩小；少量胸腔积液；间质纤维化。,图,A 急性心源性肺水肿,B 急性呼吸窘迫综合征,误吸（Aspiration）ICU病人危险因素,全麻意识障碍神经肌肉障碍食道疾病鼻胃管留置气管内套管留置。,误吸（Aspiration）,吸入性化学性肺炎（Aspiration pneumonitis）, 吸入性感染性肺炎（aspiration pneumonia）, 中央气道阻塞,误 吸,累及肺叶段：上叶后段、下叶背段和下叶后基底段前后位仰卧位胸片的中心优势 。,化学性肺炎,化学性肺炎进展快，几天内完全吸收。如吸收不全或病灶进展，提示合并感染。,医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）,重症患者常见并发症HAP：入院48小时后或出院48小时内发生VAP：有创机械通气48小时后发生临床表现：发热、咳嗽、气道分泌物放射影像学：胸部平片，CT病原菌测定,医院获得性肺炎（HAP)呼吸机相关性肺炎(VAP),相关因素：年龄、住院天数、有创操作病原菌：G-杆菌 、G+球菌、多重感染,影像学特点：胸片见斑片状实变影；多灶性淡薄阴影；支气管充气征；空洞性病灶；影像学变化较慢。,医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）,气压伤,危重、机械通气患者气压伤原因,疾病： ARDS、 肺炎、 外伤、 慢性阻塞性肺病、 哮喘,有创操作： 正压通气 中心静脉导管留置 胸腔或颈部手术后 气管切开 胸腔镜术后,气压伤,间质性肺气肿气胸纵隔气肿心包积气皮下气肿,气 胸,好发于机械通气、ARDS患者。气体积聚部位：前中部（深沟征）38% 肺下部26% 肺尖部20%胸部影像学征象：一侧胸腔肺容积增大； 深沟征（膈肌或肋膈角下移）； 一侧肺或部分肺透亮度增加。张力性气胸：纵隔移位不总是出现； 前交界线移位； 心影狭长,右侧气胸,气 胸,侧位片有助于显示肺压缩线,深沟征,纵隔气肿,纵隔旁透光带膈连续征,图,右纵隔气肿,机械通气后气胸,胸腔积液,卧位平片确诊率较低（约6