婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治

婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治,陈同辛上海交通大学医学院附属新华医院上海市儿科医学研究所,过敏的流行病学趋势及婴儿 期常见过敏原 过敏的发病机理 过敏预防 过敏预防总体建议 CMPA的诊断和治疗,内容,过敏 全球性的健康问题,过敏：位于全球疾病的第六位，WHO哮喘：3亿特应性皮炎：30%（2岁以下的儿童） 美国每年特应性皮炎医药费用：3亿6千4百万美元食物过敏发生率:4-6%儿童中国和发达国家一样也呈快速上升趋势,30%,20%,30%,10%,30%,15%,Lancet 1998;351:1225,5%,儿 童 哮 喘 与 过 敏-国际流行病学研究,儿童过敏人数急剧增加-1,近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况,Elchenfield 2003,上海市0岁14岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了153%,上海医学会儿科呼吸组. 上海市0 岁14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查. 临床儿科杂志, 2002, 20(3): 146-149,儿童过敏人数急剧增加-2,过敏性鼻结膜炎,特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）,早期阻断过敏历程非常重要！,过敏历程,食物过敏的胃肠道症状,特应性皮炎,支气管哮喘,食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状,易导致过敏的过敏原,5种最常见的过敏原(90%),其他,牛奶 大豆 小麦 花生 / 坚果 鸡蛋,牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来,食物过敏交叉反应,同类食物交叉反应 对牛奶过敏, 对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不安全的,IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段,无临床症状,过敏发生的进展,出生时,Th2过敏,Th1耐受,Th 调节,大分子抗原,肠道屏障功能不成熟,婴儿免疫应答不平衡,出生后增强Th1的优势和/或削弱Th2优势，有利于减低过敏的发生,过敏风险与遗传因素,婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系,（Croner1992）,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母亲 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,母乳喂养最佳过敏预防措施,母乳喂养可以预防过敏,Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease: prospective follow up study utile 17years old. Lacet. 1995;346;1065-69,母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率,年,母乳与过敏预防,母乳喂养需至少4个月以上才会对预防过敏产生作用,“不能纯母乳喂养，怎么办？”,产房,过 敏,Host, 1988,应选择低敏水解配方，越早越好！,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,致敏潜力Potential for Hypersensitivity,蛋白质分子大小和致敏性,免疫系统 Immune System,如何降低蛋白质的致敏性?,加热处理-打断构象性抗原决定基 Heat treatment酶解处理-打断顺序性抗原决定基 Enzymatic hydrolysis,根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为： 适度水解配方 (pHF)：保留部分抗原性（致敏性） 完全水解配方 (eHF)：几乎没有抗原性（致敏性）根据蛋白质来源，可分为： 乳清蛋白或酪蛋白水解产物,低敏蛋白水解产物,适度水解/完全水解的不同作用,完全水解eHF,各试验组1周岁时致敏反应的发生率 (n=904),百分比,Accepted for publication , JACI,适度水解乳清蛋白配方可诱导口服免疫耐受,适度水解乳清蛋白配方 vs 牛奶配方的预防过敏研究,特应性皮炎的累积发病率,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,益生菌的特点,非致病性不会被机械消化过程所破坏不会被胃酸和胆汁消化可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落对宿主有一定益处,Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.,厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌产酸：醋酸和乳酸pH = 5.5时生长受抑不被肠道消化，在粪便中存在母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆菌,双歧杆菌,双歧杆菌,Nomenclature - B. lactis also: B. animalis sub-species lactis, B. bifidum, strain Bb12,益生菌预防特应性皮炎,Kalliomki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079.Kalliomki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.,RR=0.51CI (0.32-0.84),RR=0.57CI (0.33-0.97),* P 不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿,食物过敏的治疗,大豆蛋白配方:,没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品,可能的致敏原牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 (Klemola et al, J Pediatr, 2002)通常不建议使用于婴儿和儿童,单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案,适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,表现为下述一个或多个症状：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺铁性贫血皮肤：特应性皮炎全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续3d/w，连续持续3w其他：少见,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,继续母乳喂养：但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用鸡蛋,症状有改善,症状无改善,母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,继续母乳喂养，但母亲膳食回避,症状有改善,症状无改善,重新摄入CMP,症状再现：母亲继续膳食回避补充钙剂,症状未再现：重新摄入鸡蛋并随访观察,转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含CMP，持续年龄到912m大小，但持续时间至少需6m,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,表现为下述一个或多个症状：胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良,由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无CMP）并补充钙剂,牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案,适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,轻、中度CMPA（表现为下述一个或多个症状）：胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持续3d/w，连续持续3w其他：少见,重度CMPA（表现为下述一个或几个症状）：胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症-贫血、发育不良或缺铁性贫血呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难全身：过敏性休克需立即抢救的,CMPA检测：皮肤：CMP点刺试验或斑贴试验血液：总IgE、CMP特异性IgE检测（RAST）,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,膳食回避并服用eHF24w#,症状有改善,症状无改善,膳食回避并服用AAF#，或膳食中恢复CMP,#根据信价比或患儿是否接受eHF来确定,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,膳食回避并服用eHF24w#,症状有改善,症状无改善,开放式激发试验*（在临床观察下进行）,症状未再现：在膳食中恢