新生儿无创通气进展

新生儿无创通气进展,暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院新生儿科,吴本清,NICU无创正压通气,无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation) 是无创通气的一种方法，指利用正压通气技术不经人工气道，主要采取经鼻或口鼻面罩作为联接方式进行机械通气 目的是减少气管插管或气管切开及其严重并发症,经鼻持续气道正压（NCPAP） 经鼻间歇正压（NIPPV） 经鼻高流量氧疗HFNC） 经鼻高频通气（NHFV）,无创通气的人机连接界面,NCPAP,持续气道正压是使有自主呼吸的婴儿在呼气相时保持气道正压的技术在机械通气时这种气道正压称为呼气末正压(PEEP）,何种NCPAP系统好？,是IFD 在降低呼吸频率、氧浓度和呼吸功上优于其他CPAP 装置 Chin J Contemp Pediat，2012，14( 9) : 643 -652提供CPAP的系统并不重要，但应使用比较短的双鼻孔鼻塞/面罩CPAP Neonatology, 2013, 103: 353-368,NCPAP的最佳水平？,CPAP压力至少 6 cmH2O（A），CPAP水平应根据临床、氧合及灌注情况个体化处理（D） Neonatology, 2013, 103: 353-368 CPAP 的压力一般设置在4-10 cm H2O，压力的设置主要根据临床医师对CPAP 掌握的熟练程度以及患儿肺扩张程度和临床状况 Chin J Contemp Pediat，2012，14( 9) : 643 -652,何时开始使用NCPAP？,复苏后有自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少 5-6cmH2O（A）对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（A） Neonatology, 2013, 103: 353-368生后即予CPAP，然后选择性予PS治疗（证据等级1级） Pediatrics.2014 Jan;133(1):156-63,何时撤离NCPAP？,到目前为止，尚没有文献指导临床医师何时降低CPAP 的条件或停用CPAP判断何时撤除CPAP 都是基于医师的临床经验通常的做法是待患儿临床状况改善后，先逐渐降低PEEP，然后再逐渐改为高流量的经鼻导管给氧到低流量鼻导管给氧 Chin J Contemp Pediat，2012，14( 9) : 643 -652,循证医学有关CPAP的结论,早期使用CPAP可减少机械通气的使用早产儿脱机拔管后立即使用CPAP可降低拔管失败率,NCPAP应用尚需回答的基本问题,不同胎龄、不同出生体重早产儿拔管后使用CPAP的益处尚需进一步评价理想的NCPAP水平及方法尚需进一步评价早期使用CPAP者远期肺部和神经发育的预后？使用CPAP时可接受的pH、 PaO2、 PaCO2的范围？,经鼻间歇正压通气,Neonatal Nasal intermittent Positive Pressure ventilation ( NIPPV) - Non-synchronized 非同步(NIMV) - Synchronized 同步(NSIPPV),BiPAP是Respironics公司的注册商标 BiPAP=PSV+PEEPBiPAP是无创通气模式 ，有别于有创模式BIPAPBiPhasicDuoPAP,NIPPV的在NICU的应用情况,英国NICU中NIPPV应用情况 48%NICU应用NIPPV 72%使用同步装置 80%把NIPPV作为CPAP失败的抢救性治疗 59%作为撤机后常规使用 10%作为初始治疗方式 Arch Dis Child Fetal Neonatal 2008;63(2):F148-50,提供NIPPV模式的设备,多数呼吸机可提供NIPPV模式无创正压呼吸机可提供CPAP和NIPPV人机连接界面有鼻塞和鼻罩两种，以双鼻塞较常用Seminars in Fetal14(1):14-20,NIPPV的参数调节,NIPPV参数设置应结合临床调节，英国NICU中各参数设定的范围： PIP: 7-20 cmH2O PEEP: 4-9cmH2O Ti: 0.3-0.5 RR: 10-60次/分 Seminars in Fetal14(1):14-20,NIPPV与NCPAP对GA小于35周早产儿RDS作为初始支持模式的比较,NIPPV与NCPAP对28-34周早产儿的疗效比较,NIPPV与NCPAP对GA小于30周的RDS的比较,GA小于30周RDS 应用Insure策略NIPPV与NCPAP的比较,气管插管拔管后使用NIPPV与NCPAP的比较,NIPPV VS NCPAP 与BPD的发生率,有关NIPPV的循证结论,对CPAP治疗失败的患儿采用NIPPV可能减少气管插管，但并不能改善长期预后（A） Neonatology, 2013, 103: 353-368,NIPPV应用需进一步解决的问题,NIPPV适宜的参数调节范围早期使用NIPPV者远期肺部和神经发育的预后NSIPPV的触发装置,经鼻高流量氧疗Heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC or HFNC,NCPAP/NIPPV可能产生的问题鼻损伤传统经鼻氧疗的问题 低流量（ 2 升/分钟） 将干冷气体直接输送到鼻孔和气道 增加热量和水分的丢失 上气道感染 有无既能克服传统经鼻氧疗缺点又具CPAP功能的经鼻氧疗方式？,什么是高流量氧疗？,多高的流量才是真正的“高流量”?1 升/分钟1-8升/分钟没有一致的定义通常 2升/分钟Wilkinson 方程式 (Wilkinson et al J Perinatology,2007)压力 = 0.7 + 1.1 x流量流量 = 流量 每 kg (升/分钟/kg),HFNC的人机连接界面,HFNC的优点,易于使用/ 易于耐受 界面更小/配件更少，不影响喂养/袋鼠疗法 促进氧合 减少 WOB (减少上气道阻力?) 湿度/鼻粘膜完整性 观察到肺功能的改善 - 需要更多的生理学和临床效果的研究,HFNC的设备,OptiflowTM,Vapotherm 2000i,Fisher and Paykel（FP）系统和Vapotherm（VT）系统的比较,研究设计：RCT方法：比较FP和VT在GA26-29周早产儿脱机后的应用效果结论：FP和VT在早产儿脱机后应用疗效无差异 J Perinatol. 2010;30(12):805-8,HFNC适应症,不仅仅是氧疗CPAP 替代 早产婴和足月儿拔管后 用于因CPAP致鼻部损伤的新生儿 CPAP撤机策略 早产儿呼吸暂停,HFNC治疗AOP,Sreenan