新生儿窒息复苏指南

新生儿窒息复苏指南,成都市第五人民医院 妇产科 彭晓梅,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。每年五百万新生儿死亡中约有一百万死于新生儿窒息。,在全世界范围内，每年大约有一百万名新生儿通过NRP技术改善了预后；绝大多数新生儿状态良好；10%的新生儿需要一些帮助；1%的新生儿需要通过主要的复苏措施才能成活。,目标：1、确保每次分娩时至少有一名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场；2、加强产、儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论，负责窒息儿的监护和查房等。3、定期培训、复训、考核，配备复苏器械，建立复苏小组。,复苏原则：新生儿ABCD复苏方案1、基本步骤，包括快速评估和稳定情况的最初步骤；2、人工呼吸包括面罩或气管插管正压人工呼吸；3、胸外按压；4、给予药物或扩容输液。,出生过渡时可能出现哪些问题？通气不足，气道阻塞，或两者都有过度失血或心脏收缩力差持续的肺动脉的收缩，导致氧不能送达全身组织,新生儿窒息可以出现以下临床症状:,新生儿缺氧的首要症状是呼吸停止。原发性呼吸暂停：呼吸加快呼吸停止心率下降血压一般保持不变对刺激有反应,如果窒息持续存在，就进入继发性呼吸暂停。,继发性呼吸暂停呼吸停止心率下降血压下降对刺激无反应,呼吸暂停时心率和血压的变化,一、复苏需要的人员和设备,每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场如果分娩情况复杂还 需要更多的人员必要的设备打开辐射保暖台检查复苏设备团队精神,二、评估： 确定是否需要复苏应在出生后立即开始。快速评估最初的5项指征： 羊水清？有呼吸或哭声？肌张力好？肤色红润？足月妊娠？,只要有1个答案是“否”，就要开始复苏。复苏的每一步骤只有30秒，然后根据3个指征：呼吸、心率、肤色来决定是否需要进行下一个步骤。,关于Apagar评分：1、对于评估整体情况和复苏效果有帮助；2、对于决定是否进行复苏、采取何种措施以及何时采取并无帮助；3、出生后1分钟和5分钟进行评分；4、当5分钟小于7分时，就需要每隔5分钟评价一次。共评20分钟。,三、复苏步骤：,（一）初步复苏：1、保暖：防止体热丢失：,将新生儿放在辐射热源下早产儿：特殊问题 皮肤薄、皮下组织 少、 体表面积大额外的步骤 提高室内温度、 盖上塑料单,2、清理呼吸道：新生儿仰卧、轻度伸仰颈部、“鼻吸气”体位、使咽后壁，喉和气管成直线,清理气道(吸引） 没有胎粪存在时:,先是吸引口腔，然后是鼻子,如果有胎粪：在头部娩出后，肩部娩出前，吸引口腔、鼻腔和后咽部，然后将胎儿娩出。,（1）新生儿是有活力的 呼吸有力， 肌张力好， 心率100次/min。 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,（2）新生儿不是有活力的气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引必要时重复操作,3、擦干，刺激呼吸，摆位,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,有潜在危害的刺激方法：拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴 摇动,4、常压给氧：如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,常压输氧：气流 5 L/min、加热并湿化 (如果较长时间给氧)100%浓度氧提供足够的氧气直到新生儿肤色红润,评估: 呼吸，心率，肤色从出生30 秒,异常生命指征30秒,(二）气囊面罩正压人工呼吸指征：呼吸暂停或喘息； 即使有呼吸但心率小于100次/分钟 尽管进行100%浓度的常压给氧但仍有中心性青紫,复苏气囊的类型,气流充气气囊,自动充气气囊,准备工作：用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）,面罩应覆盖：颏端口鼻,用法：（1）最初的几次呼吸需要3040cmH2O或更高，以后维持在20cmH2O；（2）频率4060次/min（胸外按压时为30次/min）；（3）有效的正压人工呼吸应显示：,明显的胸廓起伏双侧呼吸音肤色和心率的改善,（4）胸廓扩张不良的原因及措施,情况 措施1. 密封不良 重新放置面罩。2. 气道阻塞 纠正患儿头部位置； 检查分泌物，如果有吸引； 通气时使患儿口微张。3. 压力不足 增加压力直到胸廓起伏自如 考虑气管内插管。4. 设备运转失常 检查或更换气囊。,情况改善的指征心率增加：当心率稳定于100次/min 以上时，逐渐降低通气频率，改为常压给氧肤色改善自发呼吸,（5）持续正压人工呼吸（大于2分钟），可产生胃充盈，应插入胃管以减轻胃扩张。,胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能返流并吸入,设备：8F 鼻饲管和20mL 注射器长度：从鼻根到耳垂再到剑突。从口腔插入，先抽出胃内容物，再固定于面颊。,新生儿无改善检查氧气、气囊、密封和压力胸廓运动是否正常？是否提供了浓度100%的氧气？ 然后-考虑气管内插管-检查呼吸音；可能为气胸,（三）气管插管：指征：羊水胎粪污染且婴儿无活力时应施行气管插管吸引；气囊面罩人工呼吸无效或要 延长时需要插管改善通气；施行胸外按压时；经气管注入药物时；特殊复苏情况（膈疝或超低出生体重儿）,气管内插管：设备无菌，一次性 内径一致刻有cm读数和声带线无防护圈,气管导管: 选择型号及插入深度根据不同体重和孕周选择导管型号可使用金属导管芯，但不能超过管端。,气管插管的准备工作：选择喉镜镜片型号：0号用于早产儿 1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况确保100%氧气连接复苏气囊连接吸引器，调节到100 mm Hg使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物小号吸引管用于气管导管听诊器，检查双肺呼吸音,气管内插管的解剖标志,气管内插管（新生儿摆位）：,插管的方法：手握喉镜的正确方法,步骤1：插管准备,固定头部 提供常压氧,步骤2： 插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌 软骨谷的位置,步骤3：抬起镜片,上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片,步骤4： 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物,步骤5：插入导管,右手持管等待声带打开插入管头直至声 带线位于声带的部位20秒内完成尝试,步骤6：退出喉镜,用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜 (及金属芯，如果有的话),通过气管内导管吸引胎粪,将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 堵住控制口进行抽吸慢慢撤出气管导管必要时重复插管和抽吸,边撤导管边抽吸的时间不应超过35s如未再发现胎粪则进行复苏如胎粪仍存在则检查心率：- 心率正常 如有指征再次插管、抽吸- 心率下降 正压通气,确定导管是否在气管内？导管声门线与声门口吻合每次呼吸时胸廓有起伏、且对称双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张呼气时，蒸汽凝结在导管内壁注意心率、肤色和新生儿活力的好转,(四）胸外按压：指征：,经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次,胸外按压的方法：,按压胸骨下三分之一段闭开剑突按压深度约为前后胸径 直径的1/3,胸外按压的两种方法：拇指法（A） 双指法（B）,拇指法 (首选)较省力较易控制按压的深度,双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药,拇指法：,拇指按压胸骨其余手指支撑 背部压力必须用在 胸骨上,双指法：,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部,双指法正确和不正确的用力,下压的时长短于松开的时长，以使心输出量达到最大；放松时，手指应一直放在胸骨按压处；,一人 按压胸廓一人 进行通气,配合通气：2人操作,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。,经过约30s配合默契的胸外按压和正压通气后，应停止按压，再次测定心率。,新生儿无改善：,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素,(五）药物1、肾上腺素：指征,心率 60次/min：经 30s 辅助通气，和30s 胸外按压和辅助通气后总共60秒注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,给药途径：,气管导管：,直接注入气管内导管可选用5F饲管稀释和 冲洗滴入后行正压通气,脐静脉插入导管 较好的途径 3.5F 或 5F 端-孔导管 无菌技术,作用：,肾上腺素使血管收缩、增强心脏的收缩力加快并心率。剂量：0.10.3ml/Kg浓度：1：10000 35min可重复使用一次,对 肾上腺素反应差：低血容量低血容量的体征：给氧后仍苍白脉搏微弱 (心率或高或低)对复苏反应不佳低血压/低灌注,2、扩充血容量：可选溶液,生理盐水乳酸盐林格氏液Rh阴性的O型血 10ml/Kg 脐静脉缓推 大于510min,3、碳酸氢钠：只有在建立了正确通气后才可使用剂量： 5%溶液 3.3ml/Kg+10%GS等量稀释 大于2min缓慢静脉注入。,（1）正压通气使心率和肤色恢复正常 后，仍存在严重呼吸抑制，（2）母亲分娩前4小时有过麻醉药注 射史（3）母亲疑似吸毒者或持续使用美沙 酮 (镇静剂)的新生儿不可用纳 洛酮。可能会导致新生儿严重 惊厥,4、纳洛酮：为麻醉药拮抗剂。,浓度：1.0mg/ml剂量：0.1mg/kg 静脉、气管、肌肉、皮下,复苏无改善：,脑损伤（缺氧缺血性脑病），