甲亢性肝损害

,（一）病例简介,患者男性，57岁，普宁主诉：身目黄染伴纳差1月 间歇右下腹痛。体重下降10余斤既往史：发现“房颤”4年，服用“阿司匹林”,,查体：T36.1，P90次/分，R20次/分， BP129/87mmHg。 全身皮肤及巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。甲状腺未见肿大。呼吸系统（-） 心率105次/分，心律绝对不齐。 腹平软，中下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），移动性浊音（-） 双下肢无指凹性水肿,,辅助检查：血常规：白细胞：2.74x109/L肝功能：ALT 138U/L、 AST 66U/L、 GGT 77U/L、 ALP169U/L、 TBIL 47 umol/l、 DBIL 22umol/l、 ALB：30g/L,,讨论问题：,考虑什么疾病？需要进一步的检查？,,肿瘤指标：正常甲肝至庚肝肝炎血清学检查（-）自身免疫性肝炎正常心电图：心房纤颤胃镜：慢性胃炎肠镜： 结肠息肉，0.5x0.5cm，已摘除全腹CT：肝脏多发囊肿，胆囊结石,,3.甲功示：FT3 7.21pmol/l、 FT4 39pmol/l、 TSH 0.009uIU/ml 甲状腺球蛋白抗体升高：51%,,诊断： 1.甲状腺功能抗进症 2.甲亢性肝病 3.甲亢性心脏病，心房纤颤,甲亢性肝损害,,,甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能损害、肝脏肿大和黄疸。肝功能指标中以ALT（谷丙转氨酶） 升高为主，肝功能损害的程度和发生率与甲亢严重程度，病程长短，是否合并并发症密切相关。,,（二）甲亢性肝损害的原因,1 甲亢药物引起。特别是他巴唑，有时丙基硫氧嘧啶也可出现肝损害，但引起重症肝炎的比较少，但很可能出现黄疸2 肝炎病毒，特别是乙肝病毒，由于其可以在体内感染多数的器官组织，在甲状腺中也发现乙肝病毒的存在，可能导致免疫激活，出现甲亢的临床表现，具体的机制可能是自身免疫性反应。3 由于甲亢（GRAVES病）的发病机制涉及到自身的免疫性，所以存在自身免疫性疾病的患者可以同时出现甲亢和肝损伤，可以进一步查自身免疫性的抗体，包括ENA多肽抗体谱和自身免疫性肝病抗体谱，如果有足够理由诊断自身免疫性疾病，则在保肝治疗的同时可以加用激素治疗，如果肝损伤很重，则建议暂时停用抗甲亢药物，待肝功能恢复4 甲亢合并肝炎病毒感染,,（三）甲亢性肝损害的发病机理,肝脏血流动力学改变,肝细胞缺血及缺氧,各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害,甲亢性心脏病,免疫功能紊乱,甲亢性肝损害,甲亢合并感染，休克,甲状腺激素直接及间接损害,甲亢危象,,（三）甲亢性肝损害的发病机理,1、甲状腺激素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺素的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性，进一步加重肝损害2、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平衡，营养不足，加重肝损害,,（三）甲亢性肝损害的发病机理,3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及纤维化 4、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少，但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足，造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害,,（三）甲亢性肝损害的发病机理,5、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害。6、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝静脉淤血，致肝小叶中央坏死。,,（三）甲亢性肝损害的发病机理,7、免疫功能紊乱：甲亢是一种自身免疫病，存在针对自身组织抗原的抗体，可同时伴有其它自身免疫性疾病（如重症肌无力、系统性红斑狼疮等），当合并原发性胆汁性肝硬化(PBC)时，表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症、持续性胆汁淤积，最终为再生结节不明显性肝硬化。8、甲亢合并感染、休克，对肝脏产生不利影响。 9、甲亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲状腺激素对肝的影响更加明显，有20%30%的甲亢危象患者可出现黄疸。,,（四）甲亢性肝损害临床表现,肝损害的程度与年龄、病程及病情密切相关，年龄越大，甲亢病程越长，肝损害发生率越高。1.轻症：轻度的消化障碍（厌食、纳差、腹泻、乏力、肝区不适或隐痛、肝肿大、查体发现肝区压痛或叩击痛）； 只表现为甲亢症状。2.重症：黄疸、瘙痒、尿黄、球结膜及全身皮肤黄染、肝脾肿大及肝功能明显异常。,,（五）甲亢性肝损害诊断标准,具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立 （1）甲亢诊断成立（2）肝功能检查具备下列一项或以上者（3）除外其他原因所致的肝病（肝功损害及肿大）（4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常 证实甲亢肝损害与自身免疫损伤有关的最好证据当就是肝活检,,ALPGGT,ALTAST ,TPALB ,肝肿大,TBDB,腹部CT示肝脏增大、肝右叶类圆形低密度灶、脾大、胆囊密度增高,ALT（1696-586）AST（1185-374）,ALP（无异常）GGT（146-85）,TB（221.7-390.1）DB（12.8-269.9）,TP（总蛋白）（59左右）ALB（白蛋白）（45.6-39.9）,1.肝功能检查,,2.甲亢性肝病转氨酶升高程度分度,轻度,2-3倍正常值高限,中度,320倍正常值高限,重度,20倍以上正常值高限,转氨酶升高30多倍,,（六）甲亢性肝损害鉴别诊断,（1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史及表现，肝功能损害反复出现，合并甲亢后肝损害更加严重（如果患乙型肝炎时HBsAg和抗-HBs阳性）（2）抗甲状腺药所致的肝病：抗甲状腺药的毒性作用可致肝损害，引起局灶性肝细胞变性、坏死或胆汁淤积性肝炎，但肝功能损害多发生于用药后，停用或药量减小后肝损害可恢复,,（六）甲亢性肝损害鉴别诊断,（3）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝胆疾病史，食欲不振、厌油，腹胀等消化道症状较显，多有肝区疼痛，可有相应体征，肝损害较重，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损仍不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验室检查结果异常,,（七）甲亢性肝损害的治疗,一、首先护肝降酶1、充分休息、加强营养、精神放松2、护肝药物使用 1）肝太乐 2）门冬氨酸钾镁3040ml/日 3）ATP（三磷酸腺甘） 4）白蛋白 5）肝氨注射液 6）肌甘 7）适当选用维生素 8）甘利欣静滴 30ml/日 9）水林佳（水蓟宾胶囊） 10）联苯双酯滴丸（双环醇片）降转氨酶较快,,（七）甲亢性肝损害的治疗,二、甲亢治疗 本病的治疗首先针对甲亢进行治疗，治疗甲亢常用的三大方法对甲亢合并肝损害仍适应1.抗甲状腺药物 抗甲状腺药物治疗可能加重肝损害，有报道他巴唑本身可引起胆汁郁积性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝细胞坏死和胆汁郁积，但对多数病人仍可使用，不过剂量要偏小。 当病人的肝功能异常进行性加重 ，而尚未出现肝损害的症状或不能确定显著肝损害发生时 ，可减少抗甲状腺药物剂量 ，同时加强保肝治疗 ，并严密监测肝功能 。 如肝损害持续进展 ，则必需停药。也有试着换用另一种抗甲状腺药物的办法 ，但需从小剂量开始,,（七）甲亢性肝损害的治疗,2.放射性碘治疗 多数人认为甲亢合并一般肝损适用碘治疗，既使是严重肝损亦可考虑，甲亢并重症肝炎选择 131 I治疗时不能迅速起效，并有可能诱发甲亢危象。3.手术治疗 对适应手术者，在肝损好转及甲亢控制后可行手术治疗,,（七）甲亢性肝损害的治疗,三、应用糖皮质激素 甲亢属于自身免疫性疾病，肾上腺糖皮质激素治疗有效，久病者肝内有脂肪浸润，灶状或弥漫性坏死萎缩，门脉周围纤维化造成肝硬化。 尚未开始甲亢药物治疗就存在肝功能异常的患者，若不应用糖皮质激素只用抗甲状腺药物治疗，这些患者的肝功能有可能急转直下，很快出现黄疸。 有研究报道甲基强的松龙治疗剂量可以选用80mg2/日静点病情明显好转，随访3月以上，安全性较好。,,（八）治疗时注意事项,1.早期明确诊断是关键，在明确诊断的基础上，早停用肝损害的药物，及时足量运用糖皮质激素，可