甲状腺功能亢进症2

甲状腺功能亢进症,hyperthyroidism,周建军,简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。,anterior pituitary,paraventricular nucleus,Thyroid,5-deiodination (outer ring) T3 active5-deiodination (inner ring) rT3 inactive,Thyroid hormone metabolism,Regulatory mechanisms,甲状腺毒症的常见原因,甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进类型,Graves 病 Graves病, 简称 GD , 称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病、Parry病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。占甲亢的80%85%。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿。,病因 发病机制,现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病,以往误认为下丘脑TRH,抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等,2、自身免疫 TSAbTRAb TSBAb TGITRAb：TSH受体抗体 TSH-receptor antibodyTSAb：TSH受体刺激性抗体 thyroid stimulating antibodyTSBAb：TSH刺激阻断性抗体 TSHstimulating blocking antibody TGI: 甲状腺生长免疫球蛋白 thyroid growthimmunoglobinlins,TSAb竟争与TSH受体结合，激活腺苷环化酶，使得C-AMP增多，T3、T4、分泌增加而导致甲亢。,病理一、甲状腺 二、眼三、胫前粘液性水肿四、其他,临床表现 多见于女性，男：女为1：46，2040岁多见。典型表现：甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。,(一)甲状腺毒症表现1、高代谢综合征 怕热多汗,皮肤潮湿,多食易饥,体重减轻,疲乏乏力,低热,危象时可有高热。2、精神、神经系统 神经过敏,易激动,烦躁多虑,失眠紧张,多言多动,思想不集中,幻觉,亚躁狂症。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震颤，腱反射活跃。,3、心血管系统症状：心悸、胸闷、气促体征：心动过速、心律失常、心尖区S1亢进、心脏增大、脉压差增大。,4、消化系统 食欲亢进，但体重明显减轻，少数老年病人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增高，偶见黄疸。,5、肌肉骨骼系统,软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩,骨质疏松、骨痛,（以骨盆、大腿肌多见 甲状腺性肌病）,合并：周麻。突然/间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重症肌无力。,6、造血系统 WBC减少，淋巴细胞比例增高，单核细胞增加，可伴发ITP。7、生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。,（二）甲状腺肿视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，吞咽时上下移动。触诊: 质软，久病者较韧，无触痛，可有震颤。听诊: 血管杂音（bruit）,甲状腺肿,眼征,（三）眼征 25%-50%有突眼单纯性：干性、良性、非浸润性浸润性：水肿性、恶性,1、突眼度18mm(正常为16mm)2、瞬目减少，视物凝视(Stellwag征)3、睑裂增宽，平视角膜上缘外露4、上眼睑颤动，尤其是闭合时有细微颤动。5、上睑挛缩征(Von grafe征)6、Joffroy征 向上看时前额皮肤不能皱起7、Mobius征 辐辏不良常无自觉症状，病情控制后常自行缓解，一般无须特殊处理。,眼征A、良性突眼,B、恶性突眼,1、突眼度高 19mm2、良性突眼+自觉症状(畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。,Exopthalamos in Graves Disease,Lid Lag in Graves Disease,Graves病眼征的分级标准(ATA),级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状,体征有上睑挛缩2 有症状和体征,软组织受累3 突眼(18mm)4 眼外肌受累 5 角膜受累6 视力丧失(视神经受累),严重程度的判断美国甲状腺眼病学会将突眼分为0级至6级， 即NOSPECS分级法。0级：No physical signs or symptoms 无症状or 体征。1级：Only signs,no symptoms,仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在22mm之内。,2级：Soft tissue involvement 软组织受累，有症状体征。3级：Proptosis22mm.4级：Extraocular muscle invalvement眼外肌受累。5级：Corneal invalvement 角膜受累。6级：Sight loss or loptic nerve involvement 视力丧失，视神经受累。,特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象 危象前期 危象期 T 39。C 39。C P 159次/分 160次/分Bp 升高 下降神智 烦躁、思睡 烦躁、思睡、昏迷食欲 下降 呕吐频频大便 增多 腹泻出汗 多汗 大汗淋漓，继而汗闭体重 减轻 明显减轻,（二）甲状腺毒症性心脏病 12%-22%1、甲亢史2、以下四项有一项a、心脏扩大 b、心律失常 c、心衰（高排出量型心力衰竭) d、心绞痛，心梗3、除外其它心脏病4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失,（三）淡漠型甲亢 隐蔽型、无力型: 起病隐袭,高代谢症候群,甲状腺肿及眼征均不明显。（四）T3型和T4型甲亢（五）亚临床甲亢 T 3 、 T 4 正常, TSH,（六）妊娠 期甲亢1、妊娠合并甲亢 TT3 、 TT4妊娠时可增高，因TBG增高。需测FT3、FT4来诊断。TSAb阳性，为GD。2、HCG相关性甲亢 亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG。 HCG与TSH的亚基相同，俩者的受体分子十分相似，故HCG和TSH受体结合存在交叉反应。TSAb阴性，HCG明显。3、新生儿甲亢 母体的TRAb通过胎盘4、产后免疫抑制解除，GD易于发生5、产后甲状腺炎,（七）胫前粘液性水肿 5%（八）Graves眼病 25%50% 甲状腺功能正常的 Graves眼病（EGO）。眼征达4级以上者，称为Graves眼病 （GO）,又称甲状腺相关性眼病(TAO)。,七、胫前粘液性水肿 5%,实验室及其它检查 包括三大类，甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。（一）血清总甲状腺素（TT4） 判断甲功最基本的筛选指标。T4 99.95%与蛋白结合,80%-90%与TBG结合。TBG：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。,（二）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3） 亦受TBG影响（三）血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 是诊断甲亢的首选指标（四）促甲状腺激素测定（TSH） 是反映甲状腺功能的最敏感的指标。ICMA(免疫化学发光法) ：第三代TSH测定法，灵敏度达到0.001mu/L 。取代TRH兴奋试验,是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。,（五）131I摄取率 目前被激素测定技术所取代。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。（六）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）（七）甲状腺刺激抗体（TSAb）（八）眼部CT和MRI（九）甲状腺放射性核素扫描,诊断1、确定有无甲状腺毒症 TSH T3 T42、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。3、确定引起甲亢的原因。（一）甲亢的诊断 1 高代谢症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清FT4增高，TSH降低。（二）GD的诊断 甲亢诊断成立甲状腺肿大呈弥漫性伴浸润性突眼TRAb和TSAb阳性其他甲状腺自身抗体阳性胫前黏液性水肿具备1、2者诊断成立,鉴别诊断（一）其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。（二）甲亢的原因鉴别 结节性毒性甲状腺肿 10%甲状腺自主高功能腺瘤 5%主要手段 ECT，B超结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。自主高功能腺瘤： 腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。,治疗 抗甲状腺药物（ATD），放射性碘和手术治疗。（一）ATD 治愈率40%左右机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制TH合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还抑制5-脱碘酶。硫脲类： PTU 、MTU咪唑类： MM I 、 CMZ,1、适应证：除外对该药严重副作用外均可用。2、剂量与疗程： 初治期 68周 减量期 34m 维持期 11.5年PTU、MTU 300-450mg/d 200-150-100mg/d 50mg/dMM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d每24周减量一次,3、不良反用 粒细胞减少 10% 治疗开始后23月内，或WBC3109/L或中性粒细胞1.5109/L时应停药。皮疹 23%胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性关节痛等立即停药。4、停药指标 ATD维持治疗1824个月可以停药。 下述预示甲亢可以治愈甲状腺肿消失TSAb转阴,（二)131I治疗 特异性被甲状腺摄取，放出射线，破坏甲状腺组织。1、治疗效果和副作用的评价2、适应证和禁忌证成人Graves病伴甲状腺肿大度以上ATD无效或过敏者甲亢手术后复发甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病甲亢合并白细胞减少和（或）血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢,相对适用证,青少年和儿童甲亢、用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害Graves眼病轻度和稳定期的中重度病例可单用131I治疗禁忌证 妊娠、哺乳期妇女,3、并发症 甲减 国内一年内的发生率4.6%5.4%，以后每年递增1%2%。80%一次治愈。甲状腺炎 710天内发生，严重者使用阿司匹林或糖皮质激素。（三）手术治疗,（四）其它药物治疗1、碘剂 应减少碘摄入，忌食含碘丰富的食物及中药。术前，甲亢危象时用碘剂。2、受体阻滞剂阻断TH对心脏的兴奋作用 阻断外周T4T3,（五）甲状腺危象的防治针对诱因治疗抑制TH合成 首选PTU抑制TH释放抑制TH释放心得安 2040mg q6-8h氢考50-100mg q6-8h透析，血浆置换降温支持治疗,（六）Graves眼病的治疗1、轻度GO 局部和控制甲亢为主畏光：戴有色眼镜角膜异物感：人工泪液保护角膜：夜间遮盖眶周水肿：抬高床头 轻度复视：棱镜矫正强制性戒烟有效控制甲亢告知,2、中度和重度,（1）糖皮质激素（2）放射治疗（3）眶减压手术（4）控制甲亢,（七）妊娠期甲亢的治疗 1、ATD治疗 小剂量 PTU，维持甲功正常偏高。不主张合用L-T4。2、产后GD 3、手术治疗 46月时可做4、哺乳期的ATD治疗 PTU每天300mg是安全的,（八）甲亢心的治疗,1、ATD治疗 2、131I治疗3、受体阻断药4、处理心衰5、控制房颤,（九） 特别提示,1、 遇到甲亢合并肝功能损害者，一定要先排除各型肝炎后才能考虑甲亢合并肝损，合并肝损者应到专科医院诊治。2、甲亢病人用药前需先查白细胞，如用药前白细胞低考虑是甲亢所致（必要时需