多器官功能障碍

多器官功能障碍综合征Syndrome de dysfonction Multi-Organique ,MODS,病种起源 Histoire,“ 70年代综合征”曾用名：序贯性器官功能衰竭 多器官衰竭综合征 多器官衰竭 多系统器官衰竭1991年起正式命名为多器官功能障碍综合征,定义 Dfinition,在创伤、大手术、休克、严重感染等危重急症之后，机体的免疫、凝血、补体等系统发生过度防御反应和过度应激，导致自身两个或个以上的脏器功能受损的临床综合征。,病例1男性，26岁结肠次全切除术后回结肠吻合口瘘多发性小肠瘘,Abdominal abscess,长期应用高热量的 全肠外营养（脂肪乳剂） 肝肿大 肝功能异常 SGPT 36 SGOT 144 TB 167.9 DB 102.8,HR 170 RR 55PaCO2 23.8WBC 18700,血培养阳性,2002.1.16 脓毒性休克2002.1.17 肾功能 BUN 20.5 Cr 337需面罩吸氧 持续血液滤过 2002.1.19 气管切开呼吸机应用,病例2 男性 59岁广泛前壁心梗 发病后20天 (2002/3/6) 出现持续室性心动过速室颤 电击除颤5次 抗心律失常药物 抗休克药物 呼吸机应用,HR 120 RR 28PaCO2 26.8WBC 12600,反复出现室性心动过速和室颤，总共进行了21次电击除颤反复高热，WBC升高、HR90、RR22所有培养阴性，抗生素治疗无效器官功能障碍接踵而至休克呼吸功能障碍肝功能恶化尿常规检查发现管型 BUN、Cr 少尿、无尿凝血异常死亡,注意,过度炎症反应的自身损害不是单个脏器功能障碍或衰竭的代数相加,和终末状态的区别,终末状态：由慢性疾病和自然消耗导致累积的、不可逆的、必然的医疗干预无效,MODS：严重打击之后，急性发作与自身损害有关可逆过程医疗干预有一定效果,病因,脓毒综合征，尤其继发于腹腔感染者；创伤(Traumatisme)，如多发伤、烧伤、战伤、坠落伤、大手术等；各类休克(Choc) ，如脓毒性、过敏性、低血容量性等；大量输血(Perfusion du sang)心肺复苏后(Ranimation)其它，如医源性(Iatrogne) 。,发病机制 促、抗炎反应失衡学说,炎症反应：机体对各种外来打击（创伤、Inflammation 微生物）的防御反应，其目的 是排除异物，修复组织。体液因子：细胞因子、凝血纤溶、补体、 Cytokine 激肽缓激肽等细 胞：血管内皮细胞、各种免疫细胞、血 Cellule 细胞,免疫系统的网状结构,每一种细胞因子都有数种靶细胞，每一种免疫细胞又可以产生数种细胞因子，互相之间构成一个网状结构。神经系统的链状结构中枢上级神经元下级神经元效应器,防御系统的平衡结构,机体防御系统由对立的两个部分构成，如促炎抗炎、凝血纤溶，相互拮抗。正常情况下，两部分互相制约，使炎症反应保持适当的中庸水平，其结果是消灭异物，修复组织。,创伤或感染,血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽,抗原递呈：巨噬细胞,B细胞、PMN、VE,促炎细胞因子,抗炎细胞因子,中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活,远隔器官损伤MODS,MODS发病机制 Mchanisme,二次打击,过度炎症反应,过度应激反应,应激反应,高分解代谢无酮症高血糖骨骼肌迅即消瘦白蛋白合成减少高动力状态体温升高心排量增高，高排低阻氧耗量增加高应激激素胰高糖素儿茶酚胺糖皮质素,MODS发病过程中的重要分子,促炎细胞因子：肿瘤坏死因子、白细胞介素1、2、6等等。其作用：刺激其它细胞因子的合成与释放；激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞，激活T细胞和B细胞，趋化作用；增加粘附分子的表达；激活补体和凝血系统，增加内皮细胞的促凝作用；增加血管通透性，降低血压；引起发热，肌肉蛋白分解；,MODS发病过程中的重要分子,抗炎细胞因子：白细胞介素4、10等等。对已激活的NK细胞、单核细胞、B细胞和T细胞，维持其生存并增强其功能；抑制T、B细胞增殖，抑制单核细胞产生促炎细胞因子；抑制单核细胞的受体表达和细胞毒作用；抑制内皮细胞粘附分子的表达。抑制巨噬细胞产生H2O2、NO；抑制单核巨噬细胞的抗体递呈和其它辅助作用。,MODS发病过程中的重要细胞,多形核中性粒细胞（PMN）：炎症反应的效应细胞，释放多种蛋白酶、氧自由基，破坏血管内皮细胞和基质。血管内皮细胞：激活后与PMN的黏附性和凝血活性增高，并产生炎症细胞因子和扩血管物质，放大炎症反应；被破坏后引起毛细血管渗漏。,中性粒细胞的激活、趋化、粘附和游走,endothelium,中性粒细胞和血管内皮细胞在MODS中的作用,MODS发病过程中的重要器官,肠道：由于应激、禁食、消耗等原因，肠道的血粘膜屏障破坏，肠道的细菌和毒素进入血循环（肠道菌群移位），加重炎症反应，形成恶性循环，因此肠道被称为炎症反应的马达，是绝大部分患者后期感染的渊薮。,临床演进,病因,全身炎症反应综合征（SIRS）,急性呼吸窘迫综合征（SDRA）,MODS,全身炎症反应综合征（SIRS）,满足以下二项或二项以上。心率90次/分；tachycardie呼吸频率20次/分或PaCO212000/mm3或4000/mm3，或幼稚细胞超过10。hyperleucocmie,急性期内环境紊乱,电解质、酸碱平衡紊乱发热 Fivre分解代谢：消瘦、贫血急性弥漫性血管内凝血（CIVD）心律失常Arythmie高血糖，但无酮症Hyperglycmie,毛细血管渗漏综合征,与血白介素2浓度的升高密切相关血浆蛋白渗漏到间质的表现：间质水肿，低蛋白血症，血液浓缩，血容量减少，血压降低，少尿或无尿继发的表现：无蛋白高比重尿，量少，肾前性氮质血症,累及的脏器,血流量大的脏器较易受累肺Syndrome de dtresse respiratoire aigu肾Insuffisance rnale aigu肝肝功能不全其它较少见的如：急性心功能衰竭；严重的CIVD；代谢性脑病；肠穿孔；内分泌紊乱；心理异常,后期严重感染,肠道菌群移位,门静脉系统,肝功能损害,体循环全身感染,广谱抗生素应用,真菌感染,代偿性抗炎反应综合征,MODS的诊断,病因序贯出现两个以上脏器功能损害整体观念重要的是监测脏器功能变化的趋势，及时干预,脏器功能判断,MODS的监测 Surveillance,一般生命体征的监测：心率、心律、血压、呼吸频率、尿量代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖血流动力学的监测：中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率,MODS的监测,脏器功能的监测：望、触、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析；营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇免疫状态监测,病情严重度的评估,急性生理状态和慢性健康状态评分（APACHE I、）简化急性生理状态评分（SAPS）死亡概率模型（MPM）治疗干预评分（TISS）,治疗（1）： 及早诊断,目前尚无有效的对因治疗手段支持治疗和对症治疗早期诊断改善症状可提高治愈率,治疗（2）： 器官功能的支持,通气功能（肺）：建立人工气道，应用呼吸机，保持正常的血氧分压和二氧化碳分压；ARDS的治疗；II型呼衰肾功能：肾替代疗法和血液净化 Hmofiltration肝功能：保肝治疗,治疗（2）： 器官功能的支持,心功能：营养心肌，治疗心律失常和急性心功能衰竭脑：防治脑水肿，脱水剂和大剂量糖皮质激素；代谢性脑病的治疗血液：DIC的发现和治疗；贫血,治疗（3） 内环境的纠正与保持,电解质紊乱 额外丢失的补充（低钠、低钾、低钙、 低磷血症） 避免医源性电解质紊乱酸碱平衡紊乱：与肺、肾功能的支持密切相关,治疗（3） 内环境的纠正与保持,毛细血管渗漏综合征的治疗严格控制入水量应保证不损害心排出量为前提肺脑间质水肿时，根据每小时尿量决定输液量提高胶体渗透压使用强利尿剂,治疗（4） 营养支持,尽量使用肠道营养Nutrition，恢复肠粘膜屏障 尽早恢复进食 鼻饲 空肠造瘘内环境稳定可酌情考虑全胃肠外营养维生素和微量元素促进合成代谢生长激素特殊营养物质谷氨酰胺等,治疗（5） 抗 感 染,增加机体抵抗力抗生素的选择：开放性损伤选择抗G球菌；肠道损伤、手术后或长期禁食选择抗G杆菌病程较长预防真菌感染病毒感染：主要为单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒,治疗（6） 免疫调理,是目前最有前途的对因治疗方法大剂量皮质激素被证明失败针对促炎细胞因子的多克隆血清治疗失败针对单一炎症介质单克隆抗体治疗失败生长激素和胸腺肽治疗无效短时血液滤过有一定疗效,急性呼吸窘迫综合征,与之有关的病名有十数个之多，如休克肺、创伤性湿肺、战伤肺1967年由Ashbaugh描述11个病人共同的临床症状，首先使用“ 急性呼吸窘迫综合征”一词为与婴儿呼吸窘迫综合征区别，一度使用“ 成人呼吸窘迫综合征”现仍命名为：急性呼吸窘迫综合征,病因,直接肺部损伤误吸胃内容物fausse route胸部创伤如连枷胸、肺挫伤吸入有毒气体 gaz toxique溺水 noye,病 因,远隔创伤引起的间接肺损伤休克，特别是脓毒性休克 choc septique急性胰腺炎 pancratite大量输血：24小时内输全血或红细胞悬液10个单位腹部创伤需急诊手术剖腹探查多发性骨折 fractus严重感染,病理生理,过度炎症反应血管内皮损伤，毛细血管渗漏中性粒细胞对间质及肺泡细胞的破坏毛细血管渗漏肺间质水肿氧交换障碍肺静态顺应性降低反射性肺动脉高压,病理生理,肺内分流增加肺内血管不均匀收缩小血管栓塞肺泡型上皮细胞的破坏肺泡表面活性物质减少肺泡塌陷功能残气量减少,临床表现,顽固性的低氧血症为主要特征初期呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解肺部听诊无罗音胸片无异常进展期明显呼吸困难和紫绀必需机械辅助通气呼吸道分泌物增加，有罗音胸片广泛点片状影意识障碍体温、白细胞增高末期深昏迷心律失常心跳变慢心跳停止,诊断标准,国际急性起病；PaO2/FiO2200（急性肺损伤为300）；后前位胸片示双侧肺浸润影；肺动脉楔压28次/分）和/或呼吸窘迫；在海平面吸空气时PaO2 8.0Kpa或PaO2/FiO2300；胸部X线征象包括纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片状阴影；排除慢性肺疾病和左心衰竭。,关于诊断的讨论,诊断急性肺损伤的意义早期诊断，早期治疗，提高治愈率胸片在诊断中的作用非必要的诊断手段典型“毛玻璃样”胸片出现较晚，贻误治疗,治疗：改善缺氧,呼吸末正压（Positive end-expiratory pressure,PEEP）支撑塌陷的肺泡，提高功能残气量应用方法：5cmH2O开始，推荐不超过18cmH2O体外膜氧合（Extracorporal membrane oxygenation，ECMO）,治疗：适当的液体治疗,防治肺间质水肿适当胶晶比适当利尿剂适当负水平衡（根据CVP/PAPO、尿量、肺部听诊等综合判断）,治疗：其他,抗感染治疗不推荐糖皮质激素做为常规疗法表面活性物质替代疗法 Sulfactant吸入一氧化氮疗法液体通气：全氟化碳,急性肾功能衰竭,病因肾前性大出血、休克、脱水等未纠正choc dshydratation肾后性双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正肾性肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）,机理,少尿及无尿期 olygurie肾缺血肾小球滤过率降低（收缩压低于8kpa、缺血后内皮渗透能力减退、肾血管反应性收缩）肾小管受损（髓质层血液瘀滞）球管反馈（缺氧使管袢和远曲小管对钠重吸收减少致密斑附近的钠浓度升高肾小管旁结构释放肾素 入球小动脉痉挛）,机理,肾缺血再灌注损伤肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流缺血、缺氧ATP减少转运功能紊乱细胞内钠蓄积、钾丢失、钙离子大量蓄积内质网肿胀、染色质肿胀变性、基质蛋白积聚肾小管机械性梗阻,机理,多尿期 Polyurie肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能未健全少尿期积聚于体内的大量尿素渗透性利尿少尿期电解质和水潴留过多加重利尿现象,临床表现,少尿期 （710天，平均56天，最长1月以上）尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型）水电解质和酸碱平衡失调水中毒高血钾高血镁高血磷、低血钙低血钠低氯血症酸中毒,临床表现,代谢产物积聚水中毒尿毒症（氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）恶心呕吐头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷出血倾向（血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、 DIC ）皮下出血口腔粘膜、齿龈出血胃肠道出血,临床表现,多尿期（14天）尿量增加的形式水中毒突然增加（多于57日，尿量骤增至1500ml/24h）逐步增加（多于714日，尿量增至200500ml/24h）缓慢增加（尿量增至500700ml/24h时，停止不增，表示难以恢复的肾损害，预后不良）仍有水电解质平衡失调和氮质血症易并发感染,诊断,病史及体检病因有无肾前性因素有无肾后性因素尿液检查留置导尿，记录每小时尿量尿酸性、比重稳定于1.010-1.014尿镜检,诊断,肾功能检查尿尿素氮减少，常低于180mmol/24h尿钠升高（大于175mmol/24h）滤过钠排泄分数大于 ENa（%）=（UNa/PNa）（PCr/UCr ）100尿渗透压肾性常小于400 mOsm/L肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L,诊断,肾功能检查血BUN、Cr增高，每日升高3.89.4mmol/L血浆/尿肌酐比率小于20肾衰指数（renal failure index, RFI） RFI Una（ PCr/UCr ） RFI为肾性ARF、 RF