MODS

公元前323年 ,M O D S,MODS,孙 杰 2014.8.1,多器官功能障碍综合征,Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS的历史故事,战争与医学的产物,创伤性休克,急性呼吸功能衰竭,战 争,一战至二战早期,朝鲜战争,越南战争,医 疗,急性肾功能衰竭,多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面,多器官衰竭综合征(MOFS）,多器官衰竭(MOF),多系统器官功能衰竭 MSOF,序贯系统衰竭,多器官系统不全综合征,名 称 的 确 定,MODS,多器官功能障碍综合征,MODS是危重病 患者的主要致死原因,ICU患者 54%并发MODS,基本概念,机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征称为 多器官功能障碍综合征,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系,病 因,1、严重创伤 2、严重感染3、外科大手术4、各种类型的休克5、心搏、呼吸骤停复苏后,6、妊娠中毒症7、肢体、大面积组织或器官缺血再 灌注损伤8、潜在的诱发因素,诱发MODS主要高危因素,高危因素,发病机制,MODS的发病机制,1、炎症失控假说2、缺血再灌注损伤假说3、胃肠道学说4、“两次打击”和“双项预激”假说5、应激基因假说,传统认识-严重感染或创伤的直接后果-入侵的细菌/内毒素或组织损伤是导致MODS的根本原因目前认为-MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更与机体自身 对损伤的免疫反应有着本质性的联系。 MODS的最大威胁失控的炎症反应,临床演进,病因,全身炎症反应综合征（SIRS）,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,MODS,代偿性抗炎反应综合征（CARS）,原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障, 进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程。,细菌移位,各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性增加、肠菌群失调,导致细菌移位。,肠屏障功能障碍,肠道是MODS的启动器官,MODS,失控的全身炎 症反应,肠屏障功能障碍及细菌移位,其 它,发病机制,临床表现,临床表现,肺是最早累及的脏器，心脏是MODS的终末器官， 其余脏器的先后顺序差异较大主要取决于原发疾病和受累脏器肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经 系统、代谢及免疫系统等均可累及,特征性临床表现,循环不稳定高代谢状态：持续性耗能途径异常 对外源性营养底物反应差组织细胞缺氧,诊 断,诊断,一、早期诊断依据： 1、诱发因素（严重创伤、休克、感染等） 2、SIRS 3、器官功能障碍,符合以下两项或两项以上：1 T38 2 HR90次/min 3 呼吸20次/min或PaCO212109/L或176.8mol/L胃肠道 应激性溃疡出血血液 血小板下降、PT延长，出现DIC代谢 原无糖尿病者需补充外源性胰岛素免疫 出现难以控制的感染中枢神经 仅有疼痛刺激反应或昏迷(GCS12分),治疗原则及预防,治疗原则,（一）积极处理原发病（二）切断病理通路 激素和介质阻滞剂使用（三）营养和代谢支持（四）免疫治疗,预 防,（一）处理各种急症时应有整体观点（二）改善心脏功能和血液循环 （三）加强呼吸支持（四）防治肾衰竭（五）防治感染（六）改善全身状况,纠正酸碱平衡（七）积极治疗最先出现的器官衰竭,常见护理问题,体液不足：与大量失血、失液有关气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关体温异常：与感染、组织灌注不足有关活动无耐力：与心、肺功能减退有关潜在并发症：感染、皮肤受损的危险焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关,注意了，以下重点哦！,监测与护理,（一）监测呼吸系统（1） 呼吸功能监测 一般监测临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）X线检查痰液检查 呼吸机械力学监测潮气量(VA)、每分钟通气量（VE）、肺泡通气量、气道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（VA/Q）等,（一）监测呼吸系统（1） 呼吸功能监测 血气分析动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PCO2）、HCO3-、pH、BE等呼吸末正压通气（PEEP) 监测肺毛细血管嵌压（PCWP）,早期可见呼吸频率(RR) 加快至20次/分以上，吸空气时动脉氧分压(PaO2) 下降70mmHg，动脉氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2) 300。X线胸片可正常。中期RR28次/分，PaO260mmHg，动脉二氧化碳氧分压(PaCO2) 35mmHg，PaO2/FiO2300。胸片可见肺泡实性改变(1/2肺野) 。晚期呼吸窘迫，RR28次/分，PaO250mmHg，PaCO245mmHg，PaO2/FiO2200。胸片肺泡实性改变加重(1/2肺野) 。,（三）监测肾功能 肾功能监测 尿液监测包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等生化检查尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除率等,轻度：肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持40ml/h，尿钠、血肌酐可正常。 进而尿量40ml/h，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠2030mmol/L、血肌酐为176.8mol/L左右。 严重：无尿或少尿(20ml/h，持续6h以上) ，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠40mmol/L、血肌酐176.8mol/L。非少尿肾衰者尿量600ml/24h，但血肌酐176.8mol/L，尿比重1.012。,（五）监测肝功能 肝功能监测 血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶等,肝脏血清谷丙转氨酶正常值2倍以上、血清胆红素17.1mol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可34.2mol/L，重者出现肝性脑病。 胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。,（四）监测内环境 内环境监测 酸碱度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)电解质(钾、钠、钙、镁、磷等)血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等胃黏膜pH,表现为血糖升高或降低(血糖2.5mmol/L或7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或碱中毒。血Na+125mmol/L或155mmol/L；pH7.10或7.55,（六）监测凝血功能 凝血功能监测血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原VII、凝血因子V、凝血酶原等，有利于早期发现和处理DIC,轻者可见血小板计数减少100109/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT) 及凝血酶原激活时间(TT) 正常。进而纤维蛋白原可2.04.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h 重者血小板计数50109/L，纤维蛋白原可2.0g/LPT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h有明显的全身出血表现（DIC）,（二）监测循环系统 循环功能监测 心肌供血心电监护、监测血氧饱和度（SaO2）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容量，纠正缺氧前负荷中心静脉压（CVP）、肺毛细血管嵌压（PCWP）,（二）监测循环系统 循环功能监测 后负荷肺循环的总阻力指数（PVRI）、体循环的总阻力指数（TPRI）心肌收缩力心排血指数（CI）、左心室每搏功能指数（LVSWI），加强心肌收缩力等,心脏是MODS的终末器官。心率增快(体温升高1，心率加快1520次/分) 、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶(CPK、GOP、LDH) 升高，甚至室性心律失常、-度房室传导组滞、室颤、心跳停止,(二)护理 一般护理 严格无菌操作患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。 加强基础护理加强口腔护理与皮肤护理床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成心理护理,呼吸功能障碍护理 卧床休息，尽量减少氧耗量烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等,心功能障碍护理 定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。 心功能级者应绝对卧床休息，生活由护士协助 急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用30%50%乙醇湿化给氧，以祛除泡沫详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律及ST - T变化,肾功能障碍护理 准确记录出入量留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊乱等并发症,肝功能障碍护理 限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展 避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理,脑功能障碍护理 注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化,胃肠功能障碍护理 宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量还应注意腹痛、腹泻等情况,凝血功能障碍护理 患者应绝对卧床休息，专人护理少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血,营养支持能量供给为普通患者的1.5倍将氮与非氮能量的摄入比由1:150提高到1:200，维持蛋白:脂肪:糖=3:3:4尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经口进食,练习题,MODS最常见的病因是： A 营养不良 B 严重创伤和感染 C 输液过多 D 免疫力低下 E 吸氧浓度过高 呼吸功能障碍在MODS中出现较早，一般出现在创伤和感染发生的： A 12-24h内 B 12-46h内 C 24-72h内 D 46-72h内 E 72h后 MODS时肾功能衰竭的启动机制： A 肾小管功能障碍 B 肌红蛋白损伤肾小管 C 内毒素损伤肾小球毛细血管 D 体内血流重分布使肾缺血 E 呼吸衰竭致低氧血症,哪个器官损害被认为是MODS形成的一个发源地：A 肺 B 肾脏 C 胃肠道 D 肝脏 E 胰腺关于MODS的防治原则，错误的是：A 鼓励病人及早经口摄食 B 提高饮食中芳香族氨基酸的比例 C 正确及时使用有效抗生素D 酌情使用小分子抗氧化剂 E 适当使用炎症介质的阻断剂和拮抗剂,A肺衰竭B肝衰竭C肾衰竭D胃肠衰竭E免疫防御系统功能衰竭1.在MODS中发生率最高的是：2.MODS病人出现胃肠黏膜糜烂和浅表溃疡，