第八版青光眼

第十一章、青光眼,河南科技大学第二附属医院赵勇,第一节、概述,青光眼是我国的常见致盲眼病，有一定的遗传倾向。概念：当眼球内的压力（眼压）超越了眼球内部组织，特别是视神经所能承受的限度，引起视神经萎缩和视野缺损时，称为青光眼（glaucoma）。特征：特征性视神经萎缩和视野缺损,眼压与青光眼,眼压：是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。 正常值：1.47-2.79kPa（11-21mmHg） 双眼差0.66kPa（5mmHg） 24小时波动180。），小梁功能已遭受严重损害者，属慢性期。 即使眼压暂时不高，症状缓解，也不可误认为间歇期。,6. 绝对期指高眼压持续过久，眼组织，特别是视神经已遭严重破坏，视力已降至无光感且无法挽救的晚期病例。偶尔可因眼压过高或角膜变性而剧烈疼痛。,急性闭角型青光眼的发展过程： 急性大发作 间歇期 慢性期 绝对期临床前期 发作期 （周边虹膜切除， （周边虹膜切除， 先兆期小发作 缩瞳治疗） （对症治疗）缩瞳治疗） （药物） （滤过性手术）,诊断与鉴别诊断,先兆期：一过性发作的典型病史、特征性的浅前房、窄房角等表现作出诊断。也可利用暗室试验如眼压较试验前明显升高，超过1.06kPa （8mmHg）者，有助于诊断。大发作：症状和眼部体征都很典型,经治疗后眼压下降，甚至低于正常，房水仍有不同程度混浊时与急性虹膜睫状体炎鉴别。角膜后沉着物为棕色色素而不是灰白色细胞；前房极浅；瞳孔中等扩大而不是缩小；虹膜有节段性萎缩；可能有青光眼斑；以往可有小发作病史；对侧眼具有前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄等解剖特征,大发作期常伴有恶心、呕吐和剧烈头痛，这些症状甚至可以掩盖眼痛及视力下降，临床上应注意鉴别，以免误诊为胃肠道疾病和颅脑疾患或偏头痛而贻误治疗。,急性闭角型青光眼 急性虹膜炎 急性结膜炎症状 剧烈眼痛、头痛， 轻度眼痛 异物感 恶心、呕吐 畏光、流泪 分泌物（+）视力 高度减退 不同程度减退 不变充血 混合性 睫状或混合性 结膜充血角膜 雾状水肿 透明Kp（+） 透明 Kp（+）色素性 灰白色多见 瞳孔 散大、垂直椭圆形 缩小、不规则 正常前房 浅、房水轻度混浊 正常或浅、房水混浊 正常眼压 明显升高 多数正常 正常,（二）、慢性闭角型青光眼：,临床表现：（1）50岁左右男性多见；（2）房角粘连与眼压增高逐渐进展。（3）早期眼底正常，晚期视神经萎缩，视 野缺损。,诊 断 ：,（1）前房浅、不同程度虹膜周边粘连；（2）眼压一般在5.32kpa (40mmHg)左右; (3) 青光眼视乳头凹陷/萎缩; (4) 青光眼视野缺损。 (5) 高、低眼压下检查前房角与开角型青光 眼鉴别。,（三）、原发性闭角型青光眼危险因素,遗传、生理、环境年龄解剖,（四）、原发性闭角型青光眼激发试验,暗室试验：暗室静坐1H后眼压升高8mmHg(+)暗室俯卧试验：1.5H后后眼压升高8mmHg(+),二、原发性开角青光眼：,高眼压下房角仍开放。病 因：（1）尚未明了 （2）房水外流阻力于小梁网、 Schlemm管系统。,临床表现：,症状隐蔽；眼压；眼前节正常；眼底：C/D0.6，双眼C/D差0.2；神经纤维层缺损；视盘上下方盘沿变窄；切迹；视乳头表面或附近网膜出血；,旁中心、弧形暗点；管状视野及颞侧视岛。色觉障碍；电生理改变视觉对比敏感度下降。,诊 断：,（1）眼压：24H眼压（2）眼底：视盘、神经纤维层缺损等。（3）视野缺损。 以上三项，其中二项阳性，房角开放，诊断成立。眼压正常，有视乳头及视野损害，可考虑正常眼压性青光眼。 眼压描记，色觉、电生理等检查供参考,原发性青光眼治疗,青光眼治疗目的是保存视功能。 （1） 降低眼压； （2） 视神经保护性治疗。,（一）、降眼压药物,1、缩瞳药（1%2%毛果芸香碱）：全身用降压药后缩瞳药效果较好。（1）先兆期：1H一次，23次后改为23次/日 （2）急性发作期：15次，55次，156次。,2、肾上腺能受体阻滞剂：噻吗心胺。3、肾上腺能受体激动剂：溴莫尼定，地匹福林4、前列腺素衍生物：拉坦前列素，曲伏前列素，贝美前列素5、碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺，布林佐胺6、高 渗 剂 :20%甘露醇等。辅助治疗:镇静、皮质类固醇等。,（二）、手术治疗,1.解除瞳孔阻滞的手术：虹膜周切术，激光2.解除小梁网阻塞的手术：房角切开术，小梁切开术，氩激光小梁成形术3.滤过手术：小梁切除术，房水引流装置植入术4.减少房水生成的手术：睫状体冷凝、光凝，透热术5.青白联合术,治 疗 ：,激光房角成形术 滤过性手术。,PACG的治疗,原则1.综合药物治疗缩小瞳孔，使房角开放；2.迅速控制眼压，减少组织损害。3.在眼压降低，炎性反应控制后手术效果较好。,1.缩小瞳孔2. 降低眼3. 辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠药物；局部滴用皮质类固醇有利于减轻充血及虹膜炎症反应。,4手术治疗 眼压恢复正常以后，施行手术治疗。（1）仅用毛果云香碱的情况下，如房角仍然开放或粘连范围（13周，眼压稳定在2.79kPa（21mmHg）以下，可作周边虹膜切除术或激光虹膜切开术；目的在于沟通前后房，解除瞳孔阻滞，平衡前后房压力、减轻虹膜膨隆并加宽房角，防止虹膜周边部再与小梁网接触。（2）如房角已有广泛粘连，在应用毛果云香碱的情况下，眼压仍经常超过2.79kPa，表示小梁功能已遭永久性损害，应作滤过性手术。小梁切除术是最常选用的术式。,POAG的治疗,1.药物治疗： 局部用12种药控制眼压。12%毛果芸香碱 34次/日；肾上腺素能受体阻滞剂：噻吗心 胺、贝特舒、贝他根等。左旋肾上腺素、保目明、拉坦（Xalatan）等。碳酸酐酶抑制剂。 眼底、视野无进展。2.氩离子激光治疗。3.手术: 滤过性手术；非穿透性小梁手术。,视神经保护性治疗,倍他洛尔，酒石酸溴莫尼定VitC,VitE,继 发 性 青 光 眼：,概念：某些眼病或全身疾病干扰或破坏了正常的房水循环，使房水流出通路受阻而引起眼压增高的一组青光眼病因明确,青光眼睫状体炎综合征,发作性眼压增高，可达50mmHg羊脂Kp,糖皮质激素性青光眼,长期用糖皮质激素同POAG,眼外伤所致,1）前房出血或小梁损伤（2）溶血性或血影细胞性青光眼（3）房角后退（4）晶体脱位（5）角膜穿孔伤、溃疡使眼压升高,晶体源性青光眼：白内障膨胀期、过熟期。 虹膜睫状体炎继发青光眼； 新生血管性青光眼； 恶性青光眼；视网膜玻璃体手术后继发青光眼虹膜角膜内皮综合征色素性青光眼。,先天性青光眼：,婴 幼 儿 型 ： （1）畏光流泪，不肯挣眼。（2）角膜增大、水肿、后弹力层破裂。（3）眼压高，房角