清创术与更换敷料王红霞

第二节 清创术与更换敷料,王红霞,清 创 术,清创术指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取一期愈合的手术。清创术是处理开放性伤口最重要、基本、有效的手段。,清创时机,伤后6-8小时内为最佳时机原因：此期间，细菌仅存在于创口表面，尚未形成污染伤口。,适应症 各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者： 1、伤后6-8小时以内者 2、伤口污染较轻，不超过伤后12小时者 3、头面部伤口，一般在伤后24小时以内,清创术步骤之一,清创前准备： 根据损伤部位和程度选择麻醉方式，无菌纱布覆盖伤口，剃除创口周围毛发，清除油污等。,清创术步骤之二,清洗消毒：分清洗皮肤和清洗伤口两步 1、清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污，用软毛刷蘸肥皂水刷洗皮肤，并用等渗盐水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟,2、清洗伤口：去除伤口内敷料，分别用等渗盐水、3%过氧化氢溶液（双氧水）反复冲洗伤口。擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。,清创术步骤之三,清创 对浅层伤口，可将伤口周围不整齐的皮肤切除0.20.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。,对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。,清创术步骤之四,修复组织 更换全部已用过的手术物品，重新消毒铺单实施手术。根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合。 头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。,清创术步骤之五,包扎 目的是保护伤口、减少污染、固定敷料和有助止血。包扎时应注意引流物的固定并记录其数量，包扎后酌情使用外固定；包扎松紧适度，便于观察局部或肢端末梢血液循环。,更换敷料法（换药）,更换敷料又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或为植皮做好准备。,换 药 原 则,严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染换药环境和时间：换药时要求室内空气清洁，光线明亮，温度适宜。换药顺序：清洁伤口污染伤口感染伤口特异性感染伤口换药次数：按伤口情况和分泌物多少而定,换 药 步 骤,换药前准备操作方法换药后整理,换药步骤 1、去除敷料 （1）先用手取下伤口外层绷带及敷料。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。 （2）伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态。 （3）取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染。,2、创周皮肤处理 去除敷料后，l活力碘或用70酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。,3、创面处理 （1）用等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。 （2）脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。 （3）创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。 （4）最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。,4、包扎固定 创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。 5、换药后注意换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，消毒后备用。,换药注意事项严格遵守外科无菌技术操作原则，绝对不能认为烧伤创面难免污染或感染，而忽视消毒隔离和无菌技术操作。换药顺序应先清洁创面，再换感染创面。暴露创面感染后，改做半暴露或包扎疗法，以便于引流和创面用药。半暴露创面感染后，创面覆盖物下有积脓或分泌物较多时，应更换覆盖物或改用包扎疗法。换药的时机：换药间隔时间的长短，应根据创面感染和坏死组织溶脱的情况而定，以不引起创面分泌物蓄积，又不干扰组织修复为原则。包扎创面如果局部出现疼痛逐渐加重、发热、白细胞升高、渗液较多及外层敷料被浸湿或创面有异味，就可作为换药的时机。,缝合伤口的处理,伤口较深、渗出较多、伤口污染较重的放置引流物，引流物一般术后24-48小时取出拆线时间：头、面、颈部手术4-5天拆线 四肢手术10-12天拆线 腹部手术7天拆线 减张缝合14天拆线 老年、体弱、营养不良的延迟,肉芽创面的处理1,健康的肉芽组织：鲜红色、较坚实、呈颗粒组织 、分泌物少、触之易出血。 处理方法：生理盐水棉球吸取分泌物，等渗盐水或凡士林纱布覆盖；较窄的伤口用蝶形胶布拉拢，可减少瘢痕；大面积肉芽组织，应尽早植皮。,肉芽创面的处理2,过高的肉芽组织：肉芽组织生长高于创缘，与健康肉芽组织外观相似。 处理方法：将其剪平，棉球压迫止血；或用硝酸银烧灼后，生理盐水湿敷，数小时后肉芽可复原，再拉拢创缘或植皮。,肉芽创面的处理3,肉芽水肿：创面淡红、表面光滑、质地松软，触之不易出血。 处理方法：3%-5%高渗氯化钠液湿敷，并注意患者全身营养状况。,肉芽创面的处理4,创面脓液量多而稀薄 处理方法：用抗菌溶液的纱布湿敷，促进水肿消退。,肉芽创面的处理5,创面脓液稠厚，坏死组织多，有臭味者 处理方法：含氯石灰硼酸溶液湿敷,脓肿伤口的处理,保持引流通畅有效冲洗脓液无需局部使用抗菌药,拆 线,适应症：无菌手术切口，愈合良好； 伤口有感染征象的准备工作：无菌换药包，小镊子2把，拆线 剪刀及无菌敷料等。操作方法： 1.取下切口上的敷料，用酒精由切口向 周围消毒皮肤一遍。 2.用镊子将线头提起，将埋在皮内的线 段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以 镊子向剪线侧拉出缝线。 3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。,第四节蛇咬伤病人的护理,人被毒蛇咬伤后，蛇的毒液通过其毒牙灌注进人皮下或肌肉组织内，通过淋巴吸收进入血液循环，引起局部及全身中毒症状。 局部创面 毒蛇咬伤后，牙痕是一可靠依据，无毒蛇咬伤为一排或两排细牙痕；毒蛇咬伤则仅有一对较大而深的牙痕，从两牙痕之间的距离尚可推断蛇的大小。咬伤部位还可出现皮肤红肿，青紫斑及水泡、渗血，疼痛或麻木感，局部淋巴结肿痛等情况。严重者局部组织可坏死或溃烂。全身反应 相继出现、程度不等的全身中毒症状。,蛇咬伤的急救措施,目的是防止蛇毒继续吸收中毒致死，并尽可能减少局部损害。由于蛇毒35分钟内即被吸收，因此要争分夺秒进行急救，使毒液