学习班讲课原发性心肌病

心肌病（Cardiomyopathy）,山东省立医院 韩秀珍,1. 原发性心肌病（Primary Cardiomyopathy）2.继发性心肌病 （Secondary Cardiomyopathy）,原发性心肌病 （ Primary Cardiomyopathy） 是指以心肌病变为主的非血管性、非瓣膜性心肌疾患的总称。,特 点,四无四有,无心瓣膜病变 无心内畸形 无心包心内膜炎性病变 无血管性疾病（冠状动脉粥样硬化、高血压、肺动脉高压）,四无,有心腔扩大 有心壁肥厚 有心功能不全、心力衰竭 有附壁血栓,四有,扩张性心肌病（DCM） 肥厚性心肌病（HCM） 限制性心肌病（RCM） 致心律失常性右室性心肌病 未分类心肌病,分 类,肥厚性心肌病（HCM）,肥厚性梗阻性心肌病（HOCM） 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS）肥厚性非梗阻性心肌病（HNOCM）,（Dilated CardiomyoPathy，DCM）,扩张性心肌病,病毒感染遗传因素免疫异常其他,病因,部分患儿在发展成为扩张型心肌病前有过病毒性心肌炎的病史。 心肌炎 随访 心肌病 转化率 Ocnnell 400例 7年 50例 12.5 蒋全传 30例 6年 13例 43.3,病毒感染,应用免疫荧光技术在个别扩张型心肌病患者心肌中检出病毒颗粒国外muirsaton报道，肠道病毒RNA检出率2050,应用分子生物学技术对扩张型心肌病心肌活检，心肌肠道病毒检出率为1075 我院检测扩张型心肌病患儿Cox-B IgM阳性率为56.7，PCR检测CoxB-RNA阳性率为36.7,染色体显性遗传是家族性扩张型心肌病常见的遗传方式 常染色体隐性遗传、X性连锁遗传和线粒体遗传疾病亦可引起扩张型心肌病 研究揭示第6条染色体上的白细胞抗原（HLA-DR4和HLA-DQB1）是扩张型心肌 病遗传易感性的明显基因标记,遗传因素,线粒体DNA突变 与扩张性心肌病有关 我院15例DCM中6例（40）mtDNA 3168-3717保守区位点突变，其中1例 患儿又均系同一位点mtDNA突变,免疫异常,器官特异性抗体 DCM 阳性 阳性率 （例） （例） （）抗心肌线粒体抗体 78 31 39.7抗心磷脂抗体 30 12 40,心肌炎是多种抗原综合体器官特异性（心肌纤维）抗原组织特异性（心肌骨骼肌）抗原其他器官共同抗原,HLA表达异常HLA-类抗原基因增加HLA-类抗原： HLA-DR4降低 HLA-DR6增加,心肌细胞的体液和细胞免疫功能紊乱血液内自然杀伤细胞数减少， 各种细胞因子的释放,代谢营养障碍（硒缺乏）中毒：阿霉素、柔红霉素,其他,心腔扩大，左心室扩大尤为显著，心房亦扩大 光镜下可见心肌细胞肥大，细胞核大，心肌纤维稀少，间质纤维增生 电镜显示线粒体数量增多，形态异常， 核糖体数目增加，细胞间胶原纤维广泛存在等,病理学改变,使心肌收缩力减弱，心排血量减少 舒张期残余血量增多，心室舒张期压力增高，肺循环和体循环淤血 心腔增大，心室壁张力增加，心肌耗氧量增加，心肌收缩效率减低,病理生理,心肌纤维化累及起搏点及传导系统，产生各种心律失常激活交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统，引起外周血管阻力增加和心脏受体下调，水钠潴留等,临床表现,症 状,虚弱、疲劳心力衰竭: 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭晕厥,早期心脏可轻度或中度增大，出现充血性心力衰竭时，心脏明显增大S1减弱，出现第三、四心音和奔马律肺部因受增大的心脏挤压，呼吸音减低；肺底部可听到少量的细湿罗音,体 征,肝脏肿大，颈静脉怒张下肢及颜面浮肿 心律失常,辅助检查,胸 片,心脏增大，心胸比例增加 肺瘀血或肺水肿 胸腔积液 透视下心脏搏动明显减弱,心电图,ST-T改变 异位搏动和异位心律，室性心动过速 室上性早搏，室上性心动过速，心房纤颤 房室传导阻滞(度)，束支及分支阻滞 心房大，左房终末电势增大 心室肥厚，QRS低电压，病理性Q波,超声心动图,各腔室明显增大，以左房、左室为主 室间隔和左室后壁运动幅度减低，二尖瓣前叶开放幅度小 收缩功能和舒张功能降低以收缩功能降低为主,HR：Heart Rate SV： Stroke Volume CO：Cardiac Output SI： Stroke Index CI：Cardiac Index SF：Shorting Fraction EF：Ejection Fraction,心功能改变,正常值 DCM HR 6080B/min SV 6080ml/B CO 48L/min SI 35ml/m2 CI 2.64ml/min/m2 SF 2540% EF 6070% ,正常,DCM,正常,HCM,HCM,右室型心肌病,鉴别诊断,病毒性心肌炎,CK-MB及cTnT或cTnI增高； 心肌核素显像呈炎症或坏死灶显像； 心内膜心肌活检进行组织学及免疫组织学检查，有淋巴细胞或巨噬细胞浸润，具有分子免疫学和病毒学的证据。,原发性心内膜弹力纤维增生症,生后早期（多在1岁以内，尤其6月以内） 发生心力衰 X线：心影扩大，以左心为主，透视 下心脏搏动弱 心电图：左心室肥厚，左心前导联电压增高 超声心动图:心内膜增厚，回声增强 心内膜活检以明确诊断,治 疗,治疗原则,减轻心脏前、后负荷 改善心脏收缩和舒张功能 保护衰竭心脏的心肌细胞,一、一般疗法,休息 休息是减轻心脏负荷的简单而有效的措施。镇静 安定、鲁米那、水合氯醛等。对重度烦躁不安、左心衰竭有肺水肿者在用氧气的同时应使用吗啡，剂量0.1mg/kg ，皮下注射。营养 供给易消化的饮食，钠盐入量必须严格限制，低盐饮食、无盐饮食，对重度心衰还要以限制水的入量。,二、心脏正性肌力收缩药,洋地黄制剂-肾上腺素能受体（-AR）激动剂磷酸二酯酶抑制剂（Phosphate diesterae inhibitor PDEI）,洋地黄制剂,作用机制正性收缩作用迷走神经和拟交感作用 拟迷走神经作用，使窦性心率减慢，房室传导减慢；拟交感神经作用使心肌收缩加强，可诱发异位心律失常利尿作用 通过心功能改善，肾脏血循环改善而利尿；直接兴奋心肌及冠状动脉神经感受器，经过迷走神经传入，反射性的减低肾交感神经传出冲动，增加肾的血流灌注而利尿,制剂的选用,近年来国际上只使用地高辛优点：剂量小，毒副作用小胃肠道吸收率高达75可静脉注射，肌肉注射也可口服，根据病情更换制剂容易检测血浓度，调整剂量缺点： 缺乏正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍。,使用剂量和方法,饱和量法：对危急的心衰，首次给饱和量的1/2静脉推注，以后隔6小时再给1/4饱和量，给两次，以末次给药后12小时开始给维持量维持量疗法：对轻型或慢性心衰以及曾否用过洋地黄病史不详的可单用维持量,地高辛口服用量,饱和量 维持量 （ug/kg） （ug/kg.d）未成熟儿 15 3足月新生儿 20 4婴幼儿 3040 7.510年长儿 2030 57.5静脉用量为口服量的1/21/3,-肾上腺素能受体（-AR）激动剂,多巴胺（Dopamine） 小剂量（25ug/kg.min） 兴奋多巴胺受体，增强心肌收缩力，增加肾血流量中等剂量(510ug/kg.min) 兴奋1肾上腺素能受体，心肌收缩力加强，肾血管扩张大剂量 (10ug/kg.min) 兴奋1-肾上腺素能受体，心肌收缩加强,外周血管、肾血管收缩，外周阻力、肺阻力增加，心率加快，心肌耗氧量增加对心衰患儿使用多巴胺剂量56ug/kg.min 为宜。,磷酸二酯酶抑制剂（Phosphate diesterae inhibitor PDEI）,氨力农（Amrinone）米力农(Mirinone)依诺昔农(Enoxinone),氨力农：可致肝功损害、血小板减少等较大副作 用，目前临床很少应用 米力农（二联吡啶酮，甲膈吡酮）：加强心肌 收缩,增加心输出量，扩张周围血管，降低肺动 脉 压，不增加耗氧量，不使血压下降 口服量1mg/kg. d ,分34次服 静脉点滴0.250.5ug/kg.min,三、利尿剂,间断使用，注意电解质平衡和血容 量的改变,四、扩血管药,血管扩张剂分类小动脉扩张药：扩张小动脉，体循环外周血管阻力下降，减轻心脏后负荷，增加心搏血量（酚妥拉明）静脉血管扩张药：扩张静脉，降低左室舒张末压，减轻肺淤血，减轻心脏前负荷（硝酸甘油）联合作用血管扩张药：同时扩张小动脉和小静脉，既可减轻肺淤血，又可降低外周血管阻力，增加心搏血量（硝普钠和哌唑嗪）,血管扩张剂应用注意事项,是否已同时使用心脏正性肌力药（如地高辛）和利尿剂 引起和加重心衰的因素如心律紊乱、贫血、感染是否已处理血容量是否足够有中、重度主动脉瓣返流者忌用在使用血管扩张剂过程中应密切监测血压、心率的变化,常用血管扩张剂,酚妥拉明（Phentolamine）阻滞1、2-肾上腺素能受体，扩张小动脉，降低心脏后负荷。增强心肌收缩力，增快心率，增加心输出量。静脉滴注剂量为每次0.2 0.4mg/kg，以13ug/kg.min小剂量开始应用。有鼻塞、烦躁、心率加快、血压下降等不良反应,硝普钠（Sodium Nitroprusside）对静脉和动脉都有直接扩张作用，降低心脏前后负荷开始时用小剂量静脉滴注，0.5ug/kg.min，逐步加大到有效量，一般约为14ug/kg.min，监测血压，避光，药液配制在4小时内用完肝肾功能不良者禁用,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利 一般剂量为0.5mg/kg次，每天23次。受体拮抗剂 ：美托洛尔 口服剂量为0.5-1mg/kg，每天23次。钙通道拮抗剂、抗心律失常治疗、大剂量丙种球蛋白(200400mg/kg.d)、生长激素、免疫治疗、抗凝药（阿斯匹林、潘生丁35d）心脏减容术、心脏移植等。,右心发育不良心肌病,临床以持续室性心动过速为特征,无明显器质性心脏病变。目前发现是一种病因不明的心肌病变,右心肌为纤维或脂肪组织所替代。,尚不清楚,目前认为与遗传有一定的关系,属常染色显性遗传，家族中可有多个成员发病。,病 因,右心室组织出现退行性变，可部分或全部为纤维或脂肪组织取代。由于心肌组织少，右心室壁很薄，象纸一样，左心室正常。,病 理,症状 可以婴儿、儿童和青少年起病。有心悸、昏厥和猝死的病史。 体征 主要为心律失常和充血性心力衰竭的体征。心律失常多为室性心律失常。,临床表现,胸片：心脏增大 心电图：心房肥厚（II导联高大P波）和右心室低电压。室速发作时心电图多呈现左束支传导阻滞（LBBB）图形，常伴电轴左偏 超声心动图：右心室扩大，可见右心