外科开放创伤的治疗

目 录,1.皮肤解剖及生理功能2.外科开放性创伤的概念、分类3.外科开放性创伤的处理原则4.开放性创伤的后期处理,皮肤解剖及生理功能,皮肤生理功能,1.屏障功能。2.吸收功能。3.分泌和排泄功能。4.感觉功能。5.体温调节功能。7.免疫功能。,开放性创伤的定义和特点,定义：广义的是指创伤因素致皮肤破损者称之。狭义的是指是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害；常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。也称伤口。特点：1.伤情轻重不一。2.易于继发感染。3.治疗时限影响预后。,一、按照致伤因素和损伤深度分为：1.擦伤：由于钝器(略有粗糙)机械力摩擦的作用，造成表皮剥脱、翻卷为主要表现的损伤。可表现为抓痕、擦痕、撞痕、压痕、压擦痕等，损伤轻微。2.撕裂伤：为皮肤软组织较为严重的损伤，多由强大的机械力量将组织撕裂或撕脱，损伤程度往往较严重，污染更严重，伤者常伴有大量出血和伤口的剧烈疼痛。3.切割伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到刀片、铁片、玻璃片等锐器的划割而发生破损裂伤，伤口深达皮下组织的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开小、出血多、有损伤神经或肌腱的可能。4.砍伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到锐器的强大暴力而发生破损裂伤，伤口深达肌肉、骨骼的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开大、出血多、常常合并神经或肌腱、骨骼的损伤，甚至出现休克或死亡。5.刺/戳伤：指用较为锋利的东西刺或戳而受伤。刺伤多为锐性尖物所引起，这类伤易伤及深部组织和脏器，容易发生感染，特别是厌氧菌的感染。,开放性创伤的分类,二、按照伤道类型：1.贯通伤：往往由枪伤或锐器穿透伤或车祸造成的穿透伤，同时有入口及出口的开放性损伤。2.盲管伤：只有入口，没有出口，异物存留于人体内，创道较深较窄。3.切线伤：投射物从体面切线方向通过，使伤道呈沟槽状，多见枪弹伤。4.反跳伤：投射物动能已近耗尽，击中某一坚硬部位时，已无力传入深层组织，而是从原入口处反跳出，形成集入口和出口同一点的损伤，多见于脑部损伤。,三、根据伤口被细菌污染程度伤口分为：清洁伤口、污染伤口、感染伤口3类。清洁伤口：指未受细菌感染，可达I期愈合。污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达I期愈合。感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长已发生感染化脓的伤口，须外科手术，如充分引流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进伤口肉芽组织生长后愈合，属于II期愈合。, .,分为急性伤口和慢性伤口。有关急性/慢性创面的定义尚未有统一的标准。急性创面一般是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。慢性创面是指急性创面之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期，这时的创面称之。由此可见，所有慢性创面都是由急性创面发展而来。常见的急性创面有：手术切口(Surgical incision)皮肤擦伤（Abrasion）烧伤（Burns）供皮区（Donor site）常见的慢性创面有：褥疮（Pressure sores）下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡（Leg Ulcer）糖尿病性足溃疡(Diabetic foot),四、根据作伤口的愈合时间：,外科开放性创伤的损伤分度,Gustlio 开放性骨折分类,外科开放性创伤的损伤分度与分层示意图,擦伤,切割伤撕脱伤,砍伤戳刺伤,外科开放性创伤的处理原则,开放性创伤处理目的,改善修复条件,促使及早愈合,伤口评估的四大步骤,第一步：伤口评估,伤口局部评估与测量,位置大小深度基地部情况渗液多少气味伤口边缘情况感染疼痛,1.伤口的长、宽、深和坑洞2.维面积评估：尺子测量伤口的长和宽3.维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。4.体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。5.泡沫模型。,标准化清创步骤,伤口清洗外科开放性创口的清洗应在麻醉后进行，从而减轻患者疼痛应激。,麻醉的方法和注意事项,局部浸润麻操作要点和注意事项：1.伤口清创局部麻醉部位应选择在距伤口边缘12cm。2.注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润。3.穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。4.每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。5.每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应；利多卡因极量400mg。6.感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。,别哭，爸爸给你清创噢,神经阻滞麻醉操作要点,一、伤口周围清洗：,1.无菌敷料覆盖伤口，常规是用无菌刷和肥皂液或洗必泰、清洗伤周皮肤，反复三遍。2.冲洗伤口：去除伤口敷料，清除可见异物、凝血块、脱落的组织碎屑，用生理盐水、过氧化氢、黏膜碘反复冲洗三遍。,伤口清洗方式和冲洗液的要求：,国外学者对清创中冲洗效果开展了相关研究，分别对高压冲洗器、倾倒、低压、球形冲洗器的冲洗效果进行研究，一致认为高容量、低压力、反复足够次数的冲洗可以最好的促进愈合和预防感染。,相关研究均推荐大量的生理盐水冲洗。,开放性骨折清创液体冲洗量,伤口消毒,1.消毒范围应该是以伤口为中心的半径15cm的范。2.应用碘伏常规消毒3遍。,伤口清创,1.切除伤口皮缘。2.切除失去活力的筋膜。3.切除失去活力的肌肉。4.止血后缝合、引流。,标准化清创注意事项,开放性创伤的后期处理,后期处理,局部换药,局部应用促愈药物,全身支持,局部换药,目的1.检查伤口。2.去除坏死组织。3.保持创面清洁，控制感染。4.保持引流通畅。5.促进伤口愈合。,换药适应症,1.手术后无菌切口。2.切口及创面渗出者。3.感染伤口。4.新鲜肉芽创面。5.局部放置引流者。6.原有敷料引动脱落者。7.需要观察和检查局部情况者。,外科换药遵循原则：,1.严格执行无菌操作。2.选择最佳的换药环境。3.换药基本要求：动作娴熟、准确，避免过久暴露创面，防止感染。4.换药间隔时间：外科无菌创口，2-3天一次；感染性创口，每日1次；分泌物、渗出多者，每日1-2次。,外科换药步骤：,第一步：评估与解释1.对创口/面大小深浅，渗出、脓液、出血？对需要敷料数量、种类？有无引流？2.选用消毒物品，是否需要特殊器械？3.患者的全身状况、精神状态，以及换药中可能发生的情况？4.向患者解释换药的目的和可能发生的不适。,第二步：洗手。,第三步：换药物品准备,第四步：换药,包括物品和药品：1.物品：换药包，弯盘，消毒物品，固定用物。2.药品：酒精、碘伏、过氧化氢、苯扎氯铵、生理盐水、高渗盐水、特殊药品（硫化锌、依沙丫啶等）。,1.再次核对患者，向患者解释。2.去除敷料。 3.消毒。4.更换敷料，包扎固定。,去除敷料：,1.外层用手接除，内层用镊子去除。2.内层粘连者，生理盐水浸湿，待浸湿后顺伤口长轴解除。,伤口消毒,1.清洁伤口，由内向外，感染伤口，由外向内。2.换药消毒步骤：清洁区，相对污染区，污染区。,3.消毒时器械的正确握持：始终保持器械垂