脓毒症及相关概念

脓毒症定义及相关概念,上海市浦东医院,上海市浦东医院,2000多年前Hippocrates：提出了脓毒症的概念，当时它表示由组织破溃引起全身疾病、恶臭而最终死亡的这一过程。发现微生物是感染性疾病的病因后，脓毒血症则又作为严重微生物感染的同义词。,感染(Infection)：指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。,上海市浦东医院,原有概念,菌血症（bacteremia） ：是指少量病原菌侵入血液循环，不繁殖或很少繁殖，迅即被机体防御系统清除，不引起或仅引起轻微全身炎症反应者。也即存在活体细菌，其主要诊断依据是血培养阳性，同样适用于病毒血症，真菌血症，寄生虫血症等。毒血症（toxemia） ：是指大量毒素或毒性物质进入血液循环并引起全身剧烈反应者；毒素或毒性物质可来自病原菌，也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；如系感染所致，则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循环。,上海市浦东医院,原有概念,败血症（septicemia） ：是指致病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素而引起的全身性感染。临床上主要表现为寒战、高热，毒血症症状，皮疹、关节痛、肝脾大，感染性休克，迁徙性病灶等，引起全身严重症状者。脓血症：局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性脓肿者。,上海市浦东医院,上世纪90年代初：发现脓毒症的发生和发展并不一定依赖于细菌和细菌毒素，真正启动脓毒症的是大量参与炎症反应的炎症介质，于是将其明确定义为：感染所致的全身炎症反应(systemic inflammatory response syndrome SIRS)，而临床上不一定存在阳性血培养和局部感染灶。,上海市浦东医院,芝加哥标准,1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义-芝加哥标准 全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准： 具备其中两项以上即可认为是SIRS 1.体温38或90次/min； 3.呼吸20次/min或PaCO212109/或0.10。,上海市浦东医院,SIRS,SIRS的本质是机体过多释放炎症介质 SIRS是机体对各种刺激失控反应 SIRS是炎症介质增多引发的介质病,上海市浦东医院,SIRS是机体对各种刺激失控反应,局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应。,有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡,失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS,过度免疫抑制：过量抗炎性介质导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染加重。即CARS,免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致MODS,上海市浦东医院,SIRS临床发病过程,局 部 促炎介质,原始病因感染因子非感染因子,局 部 抗炎介质,上海市浦东医院,芝加哥标准,脓毒症（sepsis）是由感染引起的SIRS。临床上有许多病例具有脓毒症的临床表现，但血培养为阴性，也属于脓毒症的范畴。严重脓毒症（severe sepsis）在上述sepsis的基础上病情加重，出现器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。低血压指收缩压38.3 或90次/分或 不同年龄正常心率的2个标准差） 3.气促（30次/分） 4.意识状态改变 5.明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 6.高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史,上海市浦东医院,华盛顿标准,（二）炎症反应参数 （1项） 白细胞增多症（计数12000/L）或白细胞减少症（计数10% C反应蛋白（CRP）正常2个标准差 前降钙素（PCT）正常2个标准差,上海市浦东医院,华盛顿标准,（三）血流动力学参数 低血压（SB40mmHg ） 混合静脉血氧饱和度70% (血流分布不均或组织 氧利用障碍，DO2大于VO2使SVO2升高) 心排出指数3.5L/min/m2 (高排低阻),上海市浦东医院,华盛顿标准,（四）器官功能障碍参数 低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒），血小板减少症 （血小板计数4mg/L，或70mmol/L）,上海市浦东医院,华盛顿标准,（五）组织灌注参数 高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,上海市浦东医院,华盛顿标准,符合（一）中的两项以上和（二）中的一项以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（三）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）,上海市浦东