缺血性心力衰竭的治疗策略

缺血性心力衰竭的治疗策略,心力衰竭的病因,冠心病高血压病心肌病瓣膜病糖尿病,心力衰竭的病因,冠状动脉疾病是心力衰竭的主要原因 心肌缺血/坏死 心力衰竭,互为因果,指南的死角：,心衰的指南 忽略血运重建的细节血运重建的指南 忽略对心衰的细节,心肌缺血 舒张功能异常 LVEF正常的心衰 严重、长期 EF 心衰心肌坏死 小范围20%LV 非重要收缩部位 大范围20%LV 重要收缩部位 早期心脏顿抑 早期EF 可恢复 机械并发症 CO心脏重塑 心脏扩大 收缩不协调 瓣膜返流,心绞痛心肌梗死 缺血性 心肌病,EF正常,EF CO,EF ，严重心衰，终末期 CO,值得注意的：,缺血性心脏病或心力衰竭常合并其他原因导致的心衰：1.高血压病左室肥厚（舒张性心衰）左室扩张EF 2.糖尿病糖尿病性心肌病（DCM）EF ， 3.瓣膜病老年性心脏瓣膜病 、AS、AI、MI4.心肌病肥厚性心肌病（肌桥）5.其它：肾衰，睡眠呼吸暂停，肺心病，甲亢心， 成人先心病，,缺血性心力衰竭有自己的显著特点：,1. 可能针对病因治疗改善预后2. 通常的其它治疗方法在缺血/非缺血的心力衰竭中 有些不同,实践 理论 实践,1、导致心衰的原因中冠脉供血所占比重2、冠脉供血导致的功能变化的阶段3、血运重建及其程度对心功能的改善作用,一，缺血性心力衰竭的评估,心肌缺血致心力衰竭的评估,1.所占比重（1）缺血严重程度： 症状，缺血负荷试验（运动或药物），CAG （2）持续时间2.阶段： 病史，ECG、X-ray、UCG，左室造影3.改善作用：良好,心肌坏死致心力衰竭的评估,1. 所占比重：梗死范围梗死部位梗死时间，早期心脏顿抑（ expansion)，晚期心脏重塑2. 阶段： 病史，ECG，X-ray，UCG，存活心肌判定3. 改善作用：不同 冬眠心肌存活心肌 顿抑心肌机械并发症纠正，室壁瘤，瓣膜,缺血性心肌病-预后不良,1. 存活心肌的量（冬眠心肌）2. 心脏解剖和功能恶化程度3. 代偿和耐受性,二，缺血性心衰的治疗策略,A期B期：血运重建C期：血运重建(?)D期：血运重建(?),一般原则：预防为主动脉硬化危险因素药物基础抗缺血药物准确评估缺血/梗死评估合理干预血运重建与其它治疗,心力衰竭的分级治疗,血运重建治疗,1.冠状动脉供血范围的考虑,范围大 得益大 范围小 得益小,2.冠状动脉供血部位的考虑,心尖部，左心室游离壁对角支.D边缘支.OM左室后侧支（大） PL,3.冠脉动脉狭窄程度的考虑,解剖闭塞闭塞 功能闭塞严重狭窄,4.心肌存活性的考虑,1. 症状-心绞痛2. ECG-R波3. UCG-小剂量多巴酚丁胺负荷试验4. 同位素心肌灌注显像-再分布（201Tl，99Tc）5. 心室造影-室壁厚度，运动状况6. CAG：侧支循环和前向开通7. MRI8. PET,5.血运重建程度的考虑,尽可能完全血运重建非完全血运重建适用情况：心肌阶段无存活心肌：梗死部位非影响心功能的血管：非优势右冠，AM无法血运重建的血管：弥漫远端血管,血运重建的方法选择,已有的循证医学证据中：改善心功能CABG显著优于PCI,CABG的优势,1.完全血运重建程度高2.血流量大3.同时矫正机械并发症 PCI应扬长避短,合并其它原因的心衰的治疗,1.高血压控制血压，晨间血压2.糖尿病控制血糖3.瓣膜病手术纠正4.心肌病I