康复医学评定概论

康复医学评定概论,内蒙古包钢康复医院姜化安,康复医学评定的定义,是用客观的方法有效和准确地评价残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后的方法。,康复评定的重要性,康复评定对于康复医师的重要性等同于诊断学对于其他专业医师的重要性。其他专业医师若不能建立正确的疾病诊断，将无法进行正确的治疗，康复医师若缺乏对功能障碍的正确评定同样无法制定出正确的康复计划。理想的功能恢复有赖于正确的康复治疗，而正确的康复治疗必需依靠正确的康复评定,康复评定与临床诊断的区别,由于康复医学的对象是残疾者及其功能障碍，目的是最大限度地改善其功能，因此康复评定就不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观、准确地评价残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度、预后和转归，为康复治疗计划的制定建立科学依据。可以用仪器，也可以不用仪器，至少在康复治疗前、中、后各进行一次。,与康复评定有关的一些术语及其概念,测量（measurement）是用公认的标准去确定被测对象某一维度或方面量值的过程。评估（assessment）是根据一定的要求去确定一种或多种测量结果价值的方法。如篮球教练选队员，测得某人身高2.2m，据篮球队员的标准估计合乎要求，此为通过了评估，但不能依据评估作出最后决定。评定（evaluation）是根据测量和评估的结果对对象做出最后判断的行为。,康复评定的内容,康复评定的主要内容是评定患者的躯体、精神、语言和社会功能。1、躯体方面 上肢 下肢 关节 肌肉 脊柱与脊髓 协调与平衡 感觉与知觉 反射 ADL 呼吸系统功能 循环系统功能 泌尿系统功能 性功能,康复评定的内容,2、精神方面智力测验 性格测验 情绪评定 神经心理测验3、语言方面失语症检查 构音障碍检查语言失用检查 语言错乱检查痴呆性失语检查4、社会方面社会活动能力 就业能力 生活质量,康复评定的目的,了解残疾的状态；为制定治疗计划提供客观依据；动态观察残疾的发展变化；评定治疗结果；开发新的更有效的治疗方法。,康复评定的质量要求,康复评定可采用仪器的和非仪器的方法，所谓非仪器的评定是指利用一系列等级评分量表、问卷和调查表等进行评定的方法。这些量表和问卷和仪器评定一样，都要求有足够的准确性和可靠性，能用统计学数据表达，即它们应有高的效度和信度。效度和信度是评价一种评定方法是否准确和可靠的两个最重要的指标。,康复评定的质量要求,效度的定义效度又称准确性，是指一种评定方法的评定结果符合评定目的的程度。效度的检验方法内容效度的检验内容效度检验是指所选的项目要符合评目的的要求，是说明所选项目是否有准确性、代表性和真实性的指标。效标关联效度的检验校标是公认有效的标准，往往称之为金标准。将新提出的评定方法所评出的评定结果与用校标评出的结果相比较，并求出其相关系数以审查其效度是否满意的方法即为校标关联效度检验。构想效度的检验若无校标和金标准时，用新提出的评定方法所评出的结果与目前公认的方法评出的结果相比较，求出其相关系数,康复评定的质量要求,用灵敏度和特异性表示的效度 效度还可用评定方法的灵敏度和特异性来表示。因为足够的灵敏度和特异性也是足够有效地表示。灵敏度（sensitivity,s）应用一种评定方法去评定一群有功能障碍的患者时，可能出现下列两种情况：有功能障碍者评定结果为阳性，称为真阳性（TP）。有功能障碍者评定结果为阴性，称为假阴性（FN）。 STP/（TP+FN）100%一种良好的评定方法S应70%。,康复评定的质量要求,特异性（specificity,SP）应用一种评定方法去评定一群无功能障碍的人时，也可能出现两种情况：无功能障碍者评定结果为阴性，称为真阴性（TN）；无功能障碍者评定结果为阳性，称为假阳性（FP）。 SPTN/（TN+FP）100%一种良好的评定方法SP应80%,康复评定的质量要求,信度的定义信度又称可靠性，指评定方法的可重复性和稳定性。信度的检验方法重复试验或再测信度是试验时间间隔对评定结果的影响。将同一组受试者间隔一定的时间进行前、后两次的评定，得出结果X1和X2，用Pearson积差相关公式求其相关系数。,评定者间的信度是不同评定者按同一标准和方法评定相同的一组患者时两者的一致性。检验方法与重复试验相同。分半信度是将所有评定项目按单、双号分为两半进行评定，观察检查项目的一致性。检验方法同前。,躯体功能评定,运动功能的评定一、上肢 1、手指运动功能评定 常用美国医学会永久病损评定指南1990年修订第三版的评定方法。 2、手指肌腱功能的评定 手指肌腱功能可用肌腱总活动度测定。 3、握力 握力计和握力测定是人们熟悉的，需要指出的是常用握力计测出的是等长收缩的肌力，而不是等张收缩的肌力。握力的正常值一般用握力指数来表示： 握力指数健手握力（kg）/体重（kg）100% 正常握力指数应大于50。,躯体功能评定,4、捏力 使用捏力计测量指尖捏力、三指捏力和侧捏力。 5、手灵巧度的测定 用测定手指协调的9孔插板实验。 6、手整体功能评定 是较全面评定手功能的方法，目前以美国巴尔的摩大学康复医学部Carroll D博士研究的Carroll上肢功能实验应用最为广泛。该实验共有33个项目，分为类，类主要检查抓握能力；、类检查协调和整个上肢的功能。 7、手部感觉的评定。,躯体功能评定,二、下肢功能的评定 （一）步行能力的评定1、Hoffer步行能力分级 包含不能步行、非功能性步行、家庭性步行和社区性步行等内容。分析患者属不能步行还是可步行，能在家中行走还是社区行走。2、Holden步行功能分类 分析患者有无行走能力，是独立步行还是辅助步行，需大量帮助还是小量帮助。3、Nelson步行功能概貌评定 适用于已有轻至中度步行功能障碍的患者，重点分析患者静态负重能力（双足站立、健足站立、病足站立），动态重心转移，基本步行效率。,躯体功能评定,（二）步态分析包括临床分析和仪器分析相关参数步长：是一足的足跟着地点（HS）到另一足足跟着地点的距离，我国青壮年男性为66.545.15cm，女性为60.104.82cm。跨步长：是一足的HS点到同一足下一次HS点之间的距离，正常男性为160cm，女性为137cm。步宽：是一足的纵线到另一足纵线之间的距离。正常在83.5cm。足角：是足的长轴和纵轴形成的夹角。正常在6.75左右。,躯体功能评定,步速：是步行时每分钟走过的距离，正常男性为9112m/min，女性为749m/min。步频：是步行时每分钟走完的步数，正常男性为1139步/min，女性为1179步/min。步态周期：是从一足的HS点开始到同一足的下一次HS点为止所经历的时间，单位为s。正常男性为1.060.09s，女性为1.030.08s。站立相和迈步相：正常一个步态周期分为站立和迈步两相。站立相是指在步行中足与地有接触的阶段；迈步相是指足与地无接触的阶段。正常时两腿的站立相和迈步相是相等的。,躯体功能评定,（三）下肢截肢水平与功能丧失的关系根据美国医学会永久病损评定指南（GEPI）的资料，对照下肢解剖缺损与功能丧失的关系。（四）下肢周围血管病严重程度分级及相当于整个下肢损伤的百分数根据下肢周围血管病症状和体征的严重程度，分为级，相对应的下肢损伤的百分数为级相当于损伤05%，级1035%，级4065%，级7085%，级90100%。（五）下肢矫形器和假肢的评定通过矫形器和假肢穿脱的容易程度、外观、站立时、放松时、运动时的舒适度和稳定性等指标进行评定。,躯体功能评定,三、关节功能的测量 （一）关节活动范围的测量 （二）主要关节功能的评定 1、肩关节GEPI法：整个肩关节的功能相当于上肢功能的60%，而屈曲相当于肩关节功能的40%，伸展相当于10%，外展相当于20%，内收相当于10%，内外旋各相当于10%。Rowe法：该法包含对疼痛和ADL的评定，也是临床常用的方法之一。,高岸法：为日本学者高岸提出的方法，有疗效等级标准，包括疼痛30分、功能30分、活动范围25分、脱位15分、医生与患者功能同评价5分，最高分为105分。此外还包括A（医患双方满意）、O（医患一方满意）、-A（医患双方不满意）的附加评分。,运动测定手部关节测量,方 盘 测 角 器,躯体功能评定,2、肘关节GEPI法：肘关节占上肢功能的70%，屈伸占肘功能的60%，占上肢功能的42%，旋前旋后占肘关节功能的40%，占上肢功能的28%。3、腕关节GEPI法：腕关节占上肢功能的60%，伸、屈腕占腕关节功能的70%，占上肢功能的42%，挠、尺侧偏斜占腕关节功能30%，占上肢功能的18%。,躯体功能评定,4、髋关节GEPI法：髋关节完全损伤相当于下肢功能丧失100%，前屈、后伸ROM为130，占髋关节运动功能的33%，内收、外展的ROM为60，占髋关节运动功能的33%，内外旋的ROM为90，占髋关节运动功能的另外33%。李子荣法：我国李子荣等根据西方学者和日本骨科学会的资料修订的评定方法。包括疼痛40分、活动度20分、步行能力30分、日常生活活动能力10分。5、膝关节GEPI法：膝关节完全损伤相当于下肢功能丧失90%，正常屈伸ROM为150，占膝关节运动功能的100%。Lysholm法：Lysholm提出的膝关节评分量表（LKSS）根据跛行、疼痛、肿胀等症状、关节的稳定性、上下楼梯及下蹲等内容的评分评价膝关节的功能状态。正常在84分以上，6684分为尚可，少于65分为差。,躯体功能评定,6、踝关节GEPI法：踝关节完全损伤相当于下肢功能丧失70%，跖背屈ROM正常在60左右，占踝关节运动功能的70%，内外翻正常ROM在50左右，占踝运动功能的30%。7、下肢多关节损伤相当于整个人损伤百分数的计算有时下肢不限于一个关节的损伤，如为多关节损伤，其相当于下肢损伤的百分数不能直接相加。应按A%+B%（100%A%）=复合伤的百分数的公式计算。当双侧上肢损伤时也按该公式计算。,躯体功能评定,8、关节炎患者的功能分级 级：功能完全，能进行正常活动且无 残疾。 级：尽管有一个或一个以上的关节活动受限或不适，但仍能进行正常活动。 级：不能进行或只能进行极少量的通常职业工作或自理生活的活动。 级：大部分或全部丧失能力，卧床不起或只能在轮椅上活动，不能或只能进行极少量的生活自理活动。9、关节炎患者生活质量的评定 通过关节活动度、体力活动、灵巧度、家务活动、社会活动、ADL、疼痛、抑郁、焦虑9项内容评定关节炎患者的生活质量。,躯体功能的评定,四、脊柱功能的评定（一）脊柱损伤的分类、骨折椎体压迫 椎弓根、椎板、小关节、横突 单个椎体滑脱、椎间盘或其他软组织损伤、未手术的椎弓崩裂和脊柱滑脱、已手术的椎管狭窄、阶段性不稳定或脊柱滑脱（二）脊柱损伤后稳定性的评定（三）脊柱侧弯的类型和测量（四）先天性脊柱裂的分类和评定（五）脊柱的一些疾病相当于整个人体功能损伤百分数的评定（六）脊柱矫形器的评定,躯体功能的评定,五、肌力的评定（一）手法肌力检查（二）应用简单仪器的肌力评定（三）应用等速运动仪器的评定六、痉挛和弛缓性麻痹的评定（一）手法快速PROM评定法（二）修订的Ashworth痉挛评定级七、感觉功能评定中枢型（半球、脊髓）、神经根型、末梢型。八、反射评定,躯体功能的评定,九、协调与平衡的评定（一）协调与平衡的定义 协调是完成平稳、准确和控制良好的运动能力；平衡是由于突然刺激，使身体重心偏离稳定位置时，四肢、躯干有意识或反射性地活动以恢复稳定的能力。（二）协调评估的内容 包括：检查对抗肌群逆转运动的能力；检查肌群共同协调地完成运动控制的能力；评估测定或判断运动的速度和距离的能力；检查将肢体保持在某一位置上的能力；评估维持平衡和保持身体直立姿势的能力。,躯体功能的评定,（三）协调实验的分类 协调实验可分为非平衡性协调实验和平衡性协调实验。非平衡性协调实验是评估身体不在直立未时静止和运动的成分，这类实验包括对粗大和精细运动的检验；平衡性协调实验是评估身体在直立位时的姿势、平衡以及静和动的成分。,躯体功能的评定,1、非平衡协调性实验（1）临床上常用的方法指鼻试验、指对指试验、跟膝胫试验等。实验评分：5分正常，4分轻度障碍，3分中度障碍，2分重度障碍，1分不能活动。（2）东京大学康复部方法,躯体功能的评定,2、平衡协调性实验（1）临床上常用的方法直立或闭目直立试验，单足站立实验，直线行走试验等实验评分： 4分能完成活动。 3分能完成活动，但为保持平衡需要较少的身体接触加以防护。 2分能完成活动，但为保持平衡需要大量的身体接触加以防护。 1分不能活动。（2）东京大学康复部以总分进行评定的平衡试验，把人体活动中基本的平衡动作如翻身、坐起、跪位、跪立位等动作的完成情况按1分、0.5、0分的标准进行评定，各项总分相加后，分数越低表示平衡障碍越严重。,躯体功能的评定,（3）适用于卒中后偏瘫和小儿脑瘫的方法平衡障碍严重程度分级。（4）适用于脊髓损伤患者的方法脊髓损伤患者平衡障碍评定表（5）应用仪器的评定,平衡障碍严重程度分级,脊髓损伤平衡功能评定,十、日常生活活动能力的评定（一）日常生活活动的定义日常生活活动（activities of living ,ADL）是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立地在社区中生活所必需的一系列基本活动。ADL能力是指人们在日常生活活动方面的能力。,（二）ADL的分类1、躯体的或基本ADL躯体或基本ADL（physical or basic,PADL or BADL）是每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和与坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。2、工具性ADL工具性ADL（instrumental ADL,IADL） 是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，诸如家务、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，由于大多需借助或大或小的工具，因而称之为工具性。,（三）常用的PADL和IADL量表1、PADL量表 PULSES Barthel index ADL独立指数 Kenny自理评定 功能状态评定量表 功能独立评定2、IADL量表 残疾快速评定量表 功能状态指数 功能活动问卷,改良的 Barthel 氏 ADL指数,功能独立性评定（functional independence measure, FIM）,功能独立性评定是1983年美国物理医学与康复学会和美国康复医学会提出的医学康复统一数据库系统中的重要内容，它不仅评定了躯体功能，而且还评定了语言、认知和社会功能，是目前国际上普遍采用的功能评定量表。,功能独立性评定（functional independence measure, FIM）,FIM的项目（一）FIM的