康复医学概论关节活动度的维持与改善训练

康复医学概论,主讲：李文迅,第四章 康复治疗技术,第一节 物理治疗,物理治疗(Physical Therapy, PT)是指利用各种物理因子作用于人体，以发展、维持、恢复人体最大的功能能力的治疗技术，是康复治疗技术中的核心技术之一 一般在临床上把物理治疗分为两类 一类根据生物力学和神经生理学理论，以力学因子及运动为主要手段的疗法称为运动疗法 另一类以电、光、声、磁、水、冷、热等物理因子为主要治疗手段，称为物理因子疗法，简称为理疗,一、运动疗法,（一）概述,运动疗法（therapeutic exercise）是物理治疗中利用力学的因素（躯体运动、牵引、按摩、借助器械的运动等）缓解患者症状或改善功能的一种治疗方法，亦称治疗训练,1、运动疗法分类,(1)、根据动力来源,主动运动：肌肉主动收缩所参与的运动 （随意运动、助力运动、抗阻力运动）被动运动：关节的运动完全由外力来完成， 肌肉没有任何收缩,随意运动：运动时没有任何外力的参与， 动 作完全由肌肉的主动收缩来完成助力运动：运动时部分由患者主动收缩肌 肉，部分需要借助于外力的帮助 来完成抗阻力运动：运动时必须克服外部的阻力才 能完成，又称为负重运动,（2）、根据肌肉收缩的形式,等长运动：肌肉收缩时张力明显增加，但 关节不产生肉眼可见的运动等张运动：肌肉收缩时张力基本保持不变， 但肌纤维长度缩短或延长，由此 导致关节发生肉眼可见的运动 （向心性等张运动、离心性等张运动）,向心性等张运动：主要指主动肌的收缩。 肌肉收缩时，肌肉的两端相 互接近，肌纤维的长度变短离心性等张运动：主要指拮抗肌的收缩。 肌肉收缩时，肌肉的两端距 离逐渐分开，肌纤维的长度 被拉长,等速运动：利用专门设备，根据运动过程的肌 力大小变化调节外加阻力，使整个 关节依照预先设定的速度运动， 而在运动过程中只有肌肉张力和力 矩输出的增加 特点：运动中速度是固定的，阻力是变化的,（3）、根据能源消耗,放松性运动：以放松肌肉和精神 为主要目的的运动力量性运动：以增加肌肉力量为 主要目的的运动耐力性运动：以增加心肺功能为 主要目的的运动,2、常用运动疗法,（1）、传统的运动疗法,维持和改善关节活动度的运动疗法增强肌力的运动疗法增强肌肉耐力的运动疗法增强肌肉协调能力的运动疗法恢复平衡功能的运动疗法恢复步行功能的运动疗法增强心肺功能的运动疗法,（2）、神经生理疗法（NPT）,Bobath技术Rood技术Brunnstrom技术本体神经肌肉促进技术（PNF）,（3）、运动再学习疗法（MRP）,把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程 主张通过多种反馈（视、听、皮肤、体位、手的引导）来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用,3、运动处方,运动治疗项目运动治疗量运动治疗注意事项,（二） 关节活动度的维持与改善训练,1、概 念,关节活动度（range of motion ROM） 指关节运动时所通过的运动弧， 常以 度数表示，亦称关节活动范围,关节活动受限分类,关节强直关节挛缩,关节强直,指组成关节的骨、软骨等病变所导致的运动障碍 利用手法往往难以收到理想的效果,关节挛缩,因关节周围的皮肤、肌肉、肌腱、神经、血管等病变所导致的运动障碍 利用康复治疗技术可以达到预防挛缩、完全或部分改善挛缩的目的,2、关节活动度维持训练,关节活动度维持训练是防止关节发生活动受限所采取的预防措施,关节创伤的愈合过程中，经常活动会产生疏松结缔组织，如果限制关节活动，就会在关节囊、筋膜、肌肉、韧带等处出现疏松结缔组织的短缩，变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性，从而限制关节的活动,一般认为，正常的关节固定4周时间就能够形成致密结缔组织，出现关节活动受限，导致运动功能降低或丧失；受伤的关节固定2周就会形成致密结缔组织 肩关节损伤后如不固定，18天内功能可能恢复，而固定一周则需要52天才能恢复，固定两周需要121天才能恢复，固定三周需要300天才能恢复,关节活动度维持训练常用方法,体位设计体位变换徒手被动关节活动度训练,（1）体位设计,无论什么原因，只要有发生关节挛缩的可能性，早期就应该置关节于功能位 这是由于当关节处于活动范围的中间位置时可以使肌肉萎缩和关节囊的挛缩粘连处于最低限度，因而最容易恢复 对于关节活动受限不可逆转的患者，应重点考虑有利于日常生活的体位,主要关节功能位,肩关节：外展45并屈曲45肘关节：屈曲140腕关节：背伸1030指关节：呈对掌位髋关节：屈曲20、外展10、 外旋10膝关节：屈曲20踝关节：跖屈 10（或0）,（2）体位变换,体位变换不仅对保持关节活动度、防止关节挛缩有利，而且还有预防压疮和呼吸道感染以及改善周围循环的作用,各关节容易出现挛缩的体位,肩关节：半脱位和内收内旋肘关节：屈曲或伸展腕关节：掌屈、尺偏掌指关节：伸展髋关节：屈曲、外旋膝关节：屈曲或伸展踝关节：跖屈 、内翻,（3）徒手被动关节活动度维持训练,指利用徒手对麻痹、疼痛等原因导致的活动受限、不能进行主动或主动助力运动的患者所采取的训练方法,目 的,确保肌肉和构成关节的软组织的柔韧性，维持关节正常的活动范围，防止因关节长期制动而出现挛缩 另外，对运动功能障碍的患者，还可以通过被动关节运动诱发正常的运动感觉、强化肌力、提高协调性、改善肢体的运动功能,常用方法,肩关节：屈曲、伸展；内收、外展；内旋、外旋肘关节：屈曲、伸展；旋前、旋后腕关节：背伸、掌屈；桡侧屈、尺侧屈掌指关节和各指关节：屈曲、伸展髋关节：屈曲、伸展；内收、外展；内旋、外旋膝关节：屈曲、伸展踝关节：背屈、跖屈； 内翻、外翻,注 意 事 项,1、对于丧失运动功能的肢体，各关节均应实施手法，不得遗漏2、除特殊情况外，一般应完成全关节活动范围的运动3、维持正常关节活动度的被动运动训练不得出现疼痛4、对骨折或肌腱缝合术后的患者，要在充分固定的情况下实施手法,5、训练项目要尽量集中，避免频繁变动体位6、手法要平稳、缓慢，上肢速度以默数35，下肢默数510为宜，绝对禁止快速、粗暴的手法7、每日训练两次，每次各运动模式重复510遍即可8、当患者出现随意运动时，应及时将被动运动变为主动助力运动或主动运动,3、关节活动度改善训练,是为了改善由于肌肉、肌腱短缩等各种原因导致关节活动范围受限所使用的治疗方法。统称为伸张法或关节活动度矫正技术 包括治疗师的矫正手法，利用设备的机械矫正，利用患者自身体重、肢体位置和强制运动的矫正训练,根据运动方式分类,1、被动伸张训练：徒手伸张法、自我被动 伸张法、器械法和关节松动术2、辅助主动伸张训练：徒手训练法、器械 训练法、自我辅助主动伸张法3、主动伸张训练：主动运动伸张训练法4、抗阻力主动伸张训练：拮抗肌强化法、 PNF法,（1）被动伸张训练,根据关节活动度受限的原因，如关节本身的损伤、关节周围肌肉、肌腱、筋膜、韧带的挛缩，或是根据疼痛等不同情况决定采用徒手矫正还是利用器械矫正,、徒手矫正技术,对关节囊内运动障碍者要使用关节松动术 对单纯骨运动障碍而非关节囊型的关节活动受限，应根据不同的解剖部位、特定关节的运动学以及运动生理学特点，采取适当的体位，施以规范的被动手法，防止出现医源性损伤,踝关节背屈受限的徒手矫正技术,患者仰卧位，治疗师一手固定其踝关节，另一手牵拉跟骨，同时以治疗师的前臂抵于患足外侧缘，以治疗师身体重心向平行于患者身体纵轴方向的移动与前臂的合力，使患侧踝关节完成背屈运动,、器械法,对适合利用器械法的患者，应根据解剖部位、受限程度等不同，采取相应的器械 常用的器械有：重锤、弹簧、橡胶带和石膏固定等,、重锤法,包括直接将砂袋、哑铃等重物放在患部和利用滑轮牵引两种方法,、弹簧和橡胶带法,对轻度关节挛缩的患者可以利用弹簧、橡胶带的弹力被动活动受限的关节,、石膏固定法,适用于四肢中间关节严重挛缩的患者 首先利用手法矫正至患者可以耐受的最大关节活动度再予以石膏绷带缠绕，待石膏变硬后锯成两片，制成伸侧和屈侧两片石膏托，通过在伸侧或屈侧加垫的方法逐渐加大关节活动度。一般一周左右更换石膏绷带，调整固定的角度,、自我被动伸张法,根据不同的训练目的，借助于滑轮、巴氏球、体操棒、体操绳等，设计各种利用健侧协助患侧的被动运动和利用自身体重，采取特殊体位的训练方法,（2）辅