营养支持-南京军区总院普外研究所学习心得

1,南华大学附属第一医院ICU 王桥生,营养支持治疗 -南京军区总院营养支持高级学习班心得,2,临床营养支持自20世纪60年代末Dudurick与Wilmore从用腔静脉营养以来有很大的发展，其中最明显的是：营养支持方法选择金标准的变更营养支持从支持进入治疗尤其是肠内营养,3,营养支持的目的,营养支持,维持氮平衡保存瘦肉体,维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复,1990前,1990后,4,营养支持的分类,补充性营养支持原有营养不良丢失量过大维护性营养支持病情重不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持应用药理性营养治疗性作用,5,营养有治疗作用,营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用。 JAMA Dec 17 008:2798-2799,营养支持,营养治疗,-A.S.P.E.N Guidelines 2009,6,营养支持治疗的实质是代谢调控,高分解代谢,营养底物不足,细胞代谢,ATP,细胞凋亡,MODS,内分泌紊乱,灌注不足,缺氧,神经调控失调,细胞因子,炎症介质,7,再认识肠功能,20世纪80年代末对肠功能有一再认识 消化吸收营养 +屏障功能 分泌某些激素 +免疫器官,20世纪80年代末,8,肠屏障功能,粘膜屏障肠粘膜细胞、细胞紧密连接、粘膜细胞间的淋巴细胞免疫屏障SIgA、肠粘膜下层淋巴细胞、肠壁集合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结；占全身淋巴细胞的60%生物屏障胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道粘液、原籍菌以及胃肠蠕动,9,MODS的发生,肠粘膜屏障障碍,肠道内毒素、细菌移位,淋巴、门静脉系统,CATABOLISM,SIRS,SEPSIS,MODS,10,肠-肺轴,11,肠中枢神经系统轴,Gut-CNS axis in inflammatory diseases,Modified intestinal microbiota,increased intestinal inflammation (LPS and TLRs)and dysbiosis,increased CNS inflammation,Modulation of appetite and impaired health,12,肠中枢神经系统轴,13,肠肝轴,肠微生物与正常长皮细胞的生物特性功能有关，当缺乏相应的免疫细胞调节或肠屏障功能受损，肠细节将激活原有或相应的免疫反应、创伤愈合过程，导致明显的急性或慢性肝病,14,肠是外科应激的中心器官胃肠道是MODS的发动机,15,Gut sickWithout nuritional therapies,Gut healthWith nuritional therapies,Inflammatory mediatorsBcaterial transiocationInenstinal permeabilityFermicutes（硬壁细菌）Bactroidetes（拟杆菌）Insulin sensibility,Inflammatory mediatorsBcaterial transiocationInenstinal permeabilityFermicutesBactroidetesInsulin sensibility,16,肠内营养的益处,肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠且有激素分泌功能。肠外营养不具有这些作用。因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养,17,肠内营养的优点,维护粘膜结构维护肠道的淋巴组织维护肝免疫功能维护肺免疫功能减轻炎症反应减轻从肠溢出抗原干预肠道细菌的致病性减少高血糖症预防应激性溃疡,18,营养支持途径“金标准”的改变,19,早期肠内营养的目的,促使肠功能恢复维护肠屏障功能，预防肠细菌移位加强免疫调控功能调整肠道微生态,20,文献证据或指南,肠内营养应在入院第一个24小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量 -A.S.P.E.N Guidelines 2009,21,文献证据或指南,早期EN对病人的预后有剂量依赖作用，“滴注Trickle”或滋养喂食（trophic feeds）（10-30ml/h）足以预防粘膜萎缩但不足以达到通常EN所期望达到的效果，研究建议达到50%-65%目标量，在烧伤、骨髓移植病人能预防增加肠通透率，促进脑损伤病人迅速恢复认知功能以及予肠内免疫调控配方改善危重患者的预后 -A.S.P.E.N Guidelines 2009,22,ICU病人开始肠内营养是并不决定有无肠鸣音肛门排气或排便 -A.S.P.E.N Guidelines 2009,23,加速康复外科围手术期液体营养管理,24,影响手术病人快速康复的因素,术前基本疾病、焦虑、营养不良、机械性肠道准备、禁食禁水术中全身麻醉（长期阿片类麻醉剂），手术操作粗、低温、大量补液、输血术后疼痛、容量负荷过量、长期卧床、禁食禁水、导管长时间留置、低氧血症、恶心呕吐、肠麻痹、睡眠障碍、分解代谢（瘦体组织丢失）、免疫抑制,25,ERAS计划的主要内容,入院前教育不需要肠道准备不禁食、术前2小时进水及碳水化合物不需术前用药不放置鼻胃管短效麻醉药中胸段硬膜外止痛/麻醉避免水钠潴留小切口,无引流管保持体温及手术室内温度口服非阿片类止痛剂/NSAIDs早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养监测不良反应及预后,Enhanced Recovery After Surgery(ERAS),26,经验,对外科感染而言，引流优于一切见液体送培养，针对性使用抗生素与其输液再脱水，不如开始控制体质分析指导液体复苏CRRT改善液体平衡以TEG为导向的目标导向性的输血治疗（Thrombelastography, TEG，血栓弹力图仪）生命支持系统改善脓毒血症患者预后,27,加速康复外科的启示,多部门协作是成功关键之一多种优化方法组合才能产生良好效果止痛、营养、护理.非某一种方法的效果目标不是FAST，不是早期出院，也非省钱主要目标是早期康复减少创伤应激，减少并发症加速康复器官功能早期出院是水到渠成,28,FT的理解,优化围手术期管理,减少创伤应激促进胃肠功能恢复,减少并发症加速了康复,住院日缩短,方法,机理,目的,结果之一,29,损伤控制性外科,“损伤控制性外科”的治疗程序是既要控制已存在的损伤，又要控制医疗处理所添加的损害，还要维护病人机体内环境，不宜简单理解怎样控制损伤，它是完整的治疗理念。力求首次手术取得成功是追求目标。在客观条件（病变、病人情况、技术条件、后续治疗等）不能达到时，术者应实事求是地以病人利益为重，谨慎选择控制性手术，为后续治疗创造良好条件。,30,肠内营养途径的建立,31,如果可以有效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了！肠内营养是营养支持的首选途径,32,途径的建立不是一件容易的事情限制肠内营养使用的瓶颈,33,途径,鼻胃管鼻空肠管胃造口空肠造口,34,鼻胃管,短期肠内营养的首选最常用、最广泛优点：即插即用缺点鼻窦炎咽炎食管溃疡吸入性肺炎影响外观,35,鼻肠管,适应症上消化道（屈氏韧带以上）功能障碍或病变，如胃瘫、胃食管返流、胃十二指肠瘘、急性胰腺炎、上消化道梗阻等需要营养支持时上消化道梗阻，需进行胃肠减压者短期（一般6周）空肠营养支持者,36,肠内营养途径选择,37,鼻肠管途径的建立方法,盲视法X线引导下经鼻肠管放置术内镜引导下鼻肠管放置术,38,盲视法,测量长度:耳垂至鼻尖再到剑突的距离,做一记号,另外在记号外25cm和50cm处各做一记号管道前端用无菌生理盐水或无菌水湿润插入鼻肠管至第1个记号处 被证实后，向管道内注入至少20ml无菌生理盐水或无菌水将引导钢丝撤出管道约25cm,继续插管至第2个记号处，最后将钢丝全部取出管道固定：将管道悬空约40cm，再固定于近耳垂部 当管道的第3个标记到达病人的鼻部后固定管道X线确认后即可输注营养液,39,盲视法,优点方便缺点成功率较低导管到达预定位置时间不确定，推迟肠内营养开始时间,40,X线引导下经鼻肠管放置术,步骤常规置胃管方法将鼻肠管插至胃部将导管进一步推送至幽门附近经导管尾部置入超滑导丝继续插入导丝超过导管尖端，在X线透视下降导丝送至上段空肠固定导丝，将导管沿导丝推送至超过导丝尖端拔除导丝，注入60%泛影葡胺确认,41,X线引导下经鼻肠管放置术,优点使用范围广，除非合并如消化道完全闭塞或断裂、吻合口瘘等严重消化道解剖结构等情况导管位置可最大限度地符合临床需要无需特殊器械及专门技术，易于使用患者耐受性及医嘱依从性极高，护理简单方便导管拔除容易费用低廉,42,X线引导下经鼻肠管放置术,缺点需要床旁X线透视设备，限制了推广放射污染,43,内镜引导下鼻肠管放置术,1.经胃镜导管推入法2.胃镜旁持物钳置管法3.经胃镜工作通道导丝置管法,44,内镜引导下鼻肠管放置术,优点直视下置管，保证置管的准确性可在病人床旁，尤其是在ICU病房放置成功率高置管时间短并发症低,45,内镜引导下鼻肠管放置术,不足之处在上消化道存在机械性梗阻导致胃镜不能通过时，则无法实施导管向十二指肠降部以远部位的推送是在盲视下进行，无法保证导管进入十二指肠降部以远部位或扭曲，故不能保证导管尖端的位置符合要求及导管通畅置管后X线确认远端位置掌握内镜操作技术交叉感染,46,1.经胃镜导管推入法,47,2.胃镜旁持物钳置管法,48,胃镜旁持物钳置管法,器械准备胃镜鼻肠管异物钳,49,胃镜旁持物钳置管法,步骤经鼻插入鼻肠管至25cm处经胃镜，胃镜自动带鼻肠管入胃腔异物钳钳夹鼻肠管前端至十二指肠降部保持异物钳在原位，退胃镜至胃腔松开异物钳，退异物钳至胃腔重复2-5步骤3-4次，可将鼻肠管尖端送至Treiz韧带下20-40cm推出胃镜拔出导丝，固定鼻肠管至鼻翼部,50,3.经胃镜工作通道导丝置管法,步骤经口尽可能深插入胃镜至十二指肠或经吻合口插至空肠经胃镜工作通道插入导丝，直视下深插导丝至十二指肠或空肠边深插导丝边退镜导丝由口腔转为经鼻腔引出经导丝插入导管，缓慢退出导丝固定X线确认,51,术后观察,经X线透视观察，据正常生理弯曲即可判定导管尖端所在确认后即可实施肠内营养,52,三种置管术的比较,最常采用异物钳置管法，适用于几乎各种情况的插管上消化道不全梗阻，如幽门、十二指肠不全梗阻，胃切除术后吻合口不全梗阻的病人，內镜仅能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经胃镜通道置管法经胃镜工作通道置管法最快、最容易，但能够置入的导管直径有限，限制了肠内营养制剂的选择，故多采用导丝置管法,53,胃、空肠造口的方法,手术胃肠造口,经腹腔镜胃肠造口,经透视下胃肠造口,经皮內镜下胃肠造口,54,胃肠造口方法比较,开腹手术造口创伤大，费用高，并发症多腹腔镜造口为一新技术，尚未普及经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，价格昂贵随着內镜治疗技术的发展，內镜辅助下造口越来越受到重视-符合微创观念，是胃肠造口的金标准,55,经皮內镜下胃/肠造口术（PEG/J）,背景美国20-30万例次/年，有专职的內镜小组亚洲日本是欧美之外使用最广泛的国家国内仅有少数PEG小样本报道，单纯用于营养支持（2000-3000例/年）,56,PEG/J优点,操作简便（5-10min）恢复快并发症少局麻在门诊或病人床旁进行不需剖腹手术避免了手术胃/空肠造口的创伤,57,PEG/J的营养途径优点,优于肠外营养避免了鼻胃管并发症护理方便适合于长期肠内营养尤其适合于家庭肠内营养,58,PEG/J的适应症,肠内营养胃肠减压胆汁回输,59,PEG/J的禁忌症,绝对禁忌症严重而无法纠正的出凝血机制障碍胃壁与腹壁不能紧密相贴，如结肠等间隔腹膜炎腹腔肿瘤广泛转移任何不能行胃镜检查的疾病相对禁忌症大量腹水严重的低白蛋白血症食管不全梗阻不能从腹壁看到透光点及腹部术后,60,相对禁忌症的处理对策,腹部不透光，尤其腹部术后术前常规行腹部CT检查，了解残胃大小及粘连情况穿刺过程注意指按压的重要性采用“安全通路法”建立穿刺途径使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同时抽气若抽到气体的同时在内镜下观察到穿刺针若抽到气体而内镜下未发现穿刺针,61,PEG/J的并发症,无操作相关并发症无手术相关死亡严重并发症：1.0%胃瘘，包埋综合征轻微并发症：6.2%切口感染，导管移位，导管堵塞，导管断裂，导管渗漏,62,PEG有3个基本方法,Ponsky-Gauderer拖出(pull)法Sacks-Vine推入(push)法Russell插入(In-troducer)法 拖出法是PEG最主要的置管方法,63,PEG/PEJ造瘘包,64,拖出法,患者应术前8 h禁食。放置胃造瘘管前、后均常规应用抗生素预防感染，主要针对G+菌的抗生素。腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠,65,PEG操作步骤,术前准备选择腹壁穿刺点消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）,66,-66-,主要步骤,67,PEJ方法,间接法直接法,68,PEJ间接法,69,PEJ间接法操作方法,70,PEJ直接法,基本方法同P