创伤和急诊外科的输血

1,创伤和急诊外科的输血广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩,2,一初期评估与复苏 （在最短时间内完成）（一） 目的：评估及治疗危及生命的情况及复苏 病人。（二） 处理顺序(见表1)表1 初期评估与复苏 A.保证气道通畅和稳定颈椎 D.意识水平评估 B.注意呼吸系统变化 E. 暴露全身 C.控制出血并注意循环系统情况,3,（三） 确保气道通畅1清除口腔中呕吐物、血液及异物；2昏迷病人避免舌头堵塞气道；3必要时气管插管和气管切开；4. 对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈部。,4,（四） 呼吸1. 高浓度吸氧；2. 注意呼吸频率、节律；3. 有气胸或血胸立即用密封瓶引流；4.开放性胸腔伤口必须用敷料进行初期封闭。,5,（五） 控制出血1大量外出血要对出血部位用直接压力控制（不用止 血带）；2穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。（六）意识水平（清醒、对疼痛刺激反应， 无反应）（七）暴露全部身体（移去创伤伤员衣物， 全面检查（八） 判断低血容量的程度（见表2）,6,表2 成人低血容量分类 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期 失血量（血容量%） 40% 70kg体重成 人失血量（ml） 2000 脉率(次/min) 正常 100 120 140但在休克 终末期变异,7,表2 成人低血容量分类（续） 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期脉压 正常 减小 显著减小 显著减小/缺如收缩期血压 正常 正常 下降 显著下降毛细血管再充盈 正常 延长 显著延长 缺如呼吸速率 正常 2030 3040 45或缓慢叹气样 呼吸 神志状态 清醒 焦虑 错乱 昏迷/丧失意识尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 0.5ml/(kgh)，婴儿为 1ml/(kgh)。,18,（四）中心静脉压（CVP）1 CVP停留在低水平或继续下降提示血容量不足需 要继续输液；2 CVP缓慢上升提示血容量恢复。,19,（五）酸碱状态1 代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧）；2 血容量恢复改善了组织灌注，动脉血pH恢复正常 （7.367.44）；3 系列动脉血pH测定可提供液体复苏信息；4 血容量恢复正常的征象。（见表4）,20,表4 血容量恢复正常的征象 心率下降 血压恢复正常毛细血管再充盈时间 意识水平改善 减短，脉搏恢复正常尿量增加 CVP缓慢上升动脉血pH值正常,21,三、进一步治疗措施（见图1）（一）快速改善1 失血量20%自身血容量；2 缓慢输液，维持量；3 不需要输血，配血备用；4 定期再评估。,22,（二）暂时改善1 失血量达血容量的20%40%或仍有活动性 出血；2 快速输液；3 开始输血，红细胞为主；4 详细检查并早期手术。,23,（三）无改善1 继续快速输液；2紧急输血，红细胞或全血；3立即手术干预以控制出血；4 复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所 致心力衰竭引起（罕见）。,24,已出现级或严重低血容量（70kg成人失血大于750ml） 输晶体液2030ml/kg或胶体液1020ml/kg 快速改善 暂时改善 无改善 缓慢输液到维持量 快速输液 大量输液不立即输血，作交叉配血 开始输血 紧急输血 评估病人情况 评估病人情况 立即手术 详细检查 详细检查 最终治疗 早期手术 图1 初期液体复苏后的处理措施,25,四、进行详细检查（一）病情稳定或大出血通过手术已控制出 血才可进行详细检查（从头到脚）；（二）如需要，安排线检查和其他检查；（三）破伤风免疫注射；（四）判定是否需用抗生素；（五）作出详细判断。,26,五、最终处理出血的最终处理是手术，应在病人到达后1小时内开始。,27,儿科病人的处理（一）处理原则与成人一样，但应注意下列几点：1儿童正常血容量比例较大 儿童为80ml/kg，新生儿为8590ml/kg，最好用身高/体重表估计。2儿童静脉通路难找，插管部位有大隐静脉、颈外静脉和股静脉。,28,儿科病人的处理3有休克者不宜静脉插管，6岁以下儿童可采用骨内通路（专门设计的骨内针头或骨髓活检针）。4识别儿童低血容量比成人难，心动过速为早期反应（但恐惧或疼痛也能引起心动过速）。儿童低血容量(见表5),29,表5 儿童低血容量分类,30,儿科病人的处理5儿童出现级以上低血容量征象者，初次补晶体液20ml/kg，必要时重复3次，达60ml/kg。6初期输液仅有暂时反应或无反应的儿童需要输血，首次给予红细胞10ml/kg，或全血20ml/kg。,31,儿科病人的处理7儿童体表面积/体重比值大，热丢失快，低体温治疗效果差，应注意保暖。（二）重症儿童易并发急性胃扩张，应及时采用胃肠减压。（三）无颅脑损伤的儿童要用止痛药，推荐用吗啡止痛。,32,附: 病例介绍病例1： 一、病例简介一位既往体健、体重60kg的男子从他正在修理的屋顶跌下而送入急诊室，在初期评估和复苏后，暂时改善，详细的检查发现下列损伤：,33,病例1： 一、病例简介1 左跟骨骨折；2 左胫腓骨开放性骨折；3 第1、2腰椎压缩性骨折；4 左7、8、9肋骨骨折；5. 头皮6cm深裂口。,34,病例1： 二、问题：1 你认为他的正常血容量是多少？2 你估计他失血量是多少？3 初期复苏需用多少晶体液？4 是否需要输血？用何种血液制品？5 你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？6 是否需要手术探查？,35,病例2： 一、病例简介 一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。 最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程4h。,36,病例2： 一、病例简介抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但未穿透胸壁。病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。,37,病例2： 二、问题1病人属于低血容量分类中哪一类？估计失血量有多少？2对该病人的治疗是先输液还是先输血？3输液选择何种液体？输血选择何种血制品？,38,病例2： 三、治疗经过 即刻面罩给氧6L/min，采用2个大静脉针头（医院导管已用完），在10分钟之内输入温生理盐水2500ml，插导尿管，无残余尿，急采血标本作交叉配血试验。,39,病例2： 三、治疗经过病人对初期复苏（输入晶体液）反应良好。30分钟后，其血压是90mmHg，并排出50ml尿液，意识恢复并能连贯说话。,40,病例2： 三、治疗经过全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在继续，再评估显示病情又有恶化。于是又快速输入1500ml生理盐水和4单位交叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被送入手术室。麻醉和手术都很成功，病人逐渐康复。,41,病例3： 一、病例简介一位9岁女孩在一次严重车祸后入院，车祸中有2人死亡。初期评估见病人呼吸加快，虽然气道清洁，但其左肺无气体进入，叩诊呈浊音，气管无偏移。,42,病例3： 一、病例简介病人呈低血容量，脉率150次/min，血压测不到，毛细血管充盈时间延迟。意识模糊，仅以呻吟声对疼痛刺激产生反应。双侧瞳孔对光反应正常，腹部膨胀，体重估计30kg。,43,病例3： 二、问题1患儿属低血容量分类中哪一级？2如何进行治疗？,44,病例3： 三、治疗经过即刻面罩给氧，8L/min。插入2个静脉导管，同时取血作交叉