冠心病的救护

冠心病的救护集里医院内二科 彭潇重点v1.冠心病的概念v2.心梗的救治要点v3.溶栓治疗要点因冠心病去世的名人胡耀帮特型演员古月 全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、人称 “白 （领） 骨 （干） 精 （英） ”的中年男性 ，而急性心肌梗死是罪魁祸首。 认识心脏、冠状动脉v 心脏 =人体强而有力的泵v 冠状动脉 =心脏的氧气和养料的输送通路什么是冠心病？v 冠心病 就是 冠状动脉粥样硬化性心脏病 的简称猝死缺血性心肌病 心肌梗死心绞痛无症状性心肌缺血冠心病冠心病的分类猝死v 世界卫生组织（ WHO）的猝死定义： “平素身体健康或貌似健康的患者，在 自然发生、出乎意料 的短时间（世界卫生组织认为的时间是 6小时之内，目前公认的是发病 1小时）内，因自然疾病而 突然死亡 即为猝死。 无症状性心肌缺血v 概念：无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称隐匿型冠心病缺血性心肌病v 概念：缺血性心肌病（ ICM）属于 冠心病 的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。 心绞痛心肌梗死概念v 冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现呈突发性，剧烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心电图动态演变及血清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等合并症，常可危及生命。 一、病因及发病机理 v基本 病因 是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立二、诱发因素过劳 激动 暴饮暴食 寒冷刺激 便秘三、临床表现 先兆症状疼痛 （最早最突出的症状）全身症状 （发热、心动过速）胃肠道症状 （恶心、呕吐、上腹痛 ）心律失常 （室颤最危险）低血压和休克心力衰竭 （急性左心衰）四、诊断标准：v1.缺血性胸痛的临床病史v2.心电图的动态演变v3.血清心肌坏死标志物浓度的动态改变注意 诊断标准必须至少具备以上 3条标准中的 2条血心肌坏死标记物动态改变指标 出现升高时间（ h）高峰时间（ h）持续时间 (d)CK 4-6 12 3-4CK-MB 2-4 16-24 3-4肌钙蛋白（诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标）3-4 cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-1410-21肌红蛋白 1-2 12 24-48h五、救治原则：v 尽早使心肌血液再灌注（到达医院后 30min内开始溶栓或 90min内行 PCI） ,以挽救濒死的心肌，v 防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围保护和维持心脏功能v 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症v 防止猝死v 注重二级预防AMI是最常见的心血管急症v 护士应在最短时间内1.识别心电图2.进行心电监测、血压监测3.给氧4.建立两条或以上静脉通道5.抽血送检六、救治要点 一般治疗 绝对卧床休息、 给氧 、心电监测、阿司匹林解除疼痛 吗啡皮下注射舌下含服硝酸甘油再灌注心肌 溶栓疗法PCI消除心律失常 药物 、安装临时起搏器控制休克 IABP(是心梗并发心源性休克最常用 的辅助循环装置 )治疗心力衰竭其他治疗 1.抗凝疗法2.受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂3.极化液疗法消除心律失常v 1.室颤或持续室性心动过速时，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。v 2.室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静脉注射，没 5-10min重复 1次，至期前收缩消失或总量已达 300mg，继以 1-3mg/min的速度静脉滴注维持。v 3.如室性心律失常反复发作，可用胺碘酮治疗。v 4.对于缓慢性心律失常可用阿托品吸氧可改善心肌缺氧状态， 用鼻导管持 续高流量吸氧 3 5d，流量为 4 6L/min，以后间歇吸氧，流量为 2 3L/min。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，早期足量的吸氧可缩小梗死的面积的扩大，因此及时通畅有效吸氧是至关重要的。溶栓治疗适应症：v 两个或两个以上相邻导联 ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传到阻滞，起病时间小于 12小时，患者年龄小于 75岁。v ST段显著抬高的心肌梗塞患者年龄大于 75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。v ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达 12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛 ST段抬高者可考虑溶栓治疗禁忌症v 既往发生过出血性脑卒中， 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；v 颅内肿瘤；v 近期（ 2-4周）有活动性内脏出血；v 可疑为主动脉夹层；v 入院时严重且未控制的高血压（大于180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；v 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；v 近期（ 2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于 10分钟）的心肺复苏；v 近期（小于 3周）外科大手术；v 近期（小于 2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺。溶栓常用药物： 尿激酶 UK（ 30min内静脉滴注 150万 -200万 U， 100mlNS+尿激酶 10支，速度先快后慢，前 15min输注 2/3，90d/min,后 15min完成 1/3,45d/min）v 不良反应 ：1.过敏反应：寒颤、发热、皮疹2.低血压：收缩压低于 90mmHg3.出血倾向：皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血v 溶栓治疗冠脉 再通指标 ：1.心电图在溶栓后 2h内抬高的 ST段回降2.胸痛 2h内基本消失3.2h内出现再灌注心律失常4.血清 CK-MB峰值提前至距起病 14h或 CK距起病 16h内具备 2项或 2项以上者，判断再灌注心律失常，但只具备 2、 3项者不能判断为再通我们应 注意在溶栓过程中每 2h测心肌酶一次，严密观察血压变化，溶栓进行的 30min钟内，每 10min测血压 1次，溶栓结束后 3h内每小时一次。经常询问患者胸痛缓解情况。v所有类型的心肌梗死都能行溶栓治疗吗？非 ST段抬高的心梗是不主张溶栓溶栓治疗就是溶解纤维蛋白而不是溶血小板。ST段抬高的心梗 多数为冠状动脉内存在纤维蛋白交联形成的 红色血栓 ，在早期可以进行溶栓治疗；非 ST段抬高的心梗 多为未完全闭塞的血管病变，血栓多为血小板聚集形成的 白色血栓 ，用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓是没有效果的，反而会激活凝血机制，使病情恶化。v 目前对急性非 ST段抬高性心肌梗死患者的早期治疗，主张抗血小板、抗凝等抗栓治疗主主，配合调脂，减轻心肌氧耗，抑制心机重构等治疗。待急性期过后，一般一周后行冠脉造影明确血管病变，如有可能可以介入治疗什么是冠心病的介入治疗什么是冠心病的介入治疗？ v 采用微创的方法，经皮从腕部或腿部血管插入一根细小导管，送至冠状动脉开口，注射了在 X光下能显影的造影剂后，冠状动脉的病变情况就一目了然了。如果发现有血管狭窄或堵塞，在病变处扩张球囊并置入支架，使因斑块而狭窄了的血管腔扩大，从而改善心脏血流。介入术的具体操作步骤介入术的具体操作步骤介入治疗支架置入标准介入治疗支架置入标准v 对于大多数病人，血管面积狭窄超过 75%（相当于直径狭窄超过 50%）是置入支架的一个原则。v 同时与病变稳定性、形态、长度、分支情况有关，医生根据患者个体情况决定。介入术中置入支架类型介入术中置入支架类型介入治疗是冠心病不可缺少的治疗手段预防方法有了冠心病心绞痛或者有冠心病危险因素的人，要尽力预防心肌梗塞的发生，在日常生活中要注意以下几点：v1.积极治疗 高血压、高脂血症、糖尿病等 原发病 ，自觉戒烟、避免肥胖及缺乏运动不良因素。 v2.绝对不搬抬过重的物品 。搬抬重物时必然弯腰屏气，这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。 v3.放松 精神，平衡心态， 愉快 生活，对任何事情要能泰然处之。v4.当心 气候变化 。在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。 v5.洗澡要特别注意 。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，水温太热可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡间一般闷热且不通风，在这样环境