内科反流性食管病

胃食管反流病,(gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD) 武汉科技大学附属武钢总医院消化内科梅青涛,胃食管反流病（GERD）： 过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。,GERD,三种类型：(2006年全国胃食管反流病学术研讨会) 1.非糜烂性反流病（NERD) 2.糜烂性食管炎（Erosive esophagitis, EE） 3.Barrett食管（ BE） 存在三种类型相互关联和不关联两种观点。,定义,（ NERD）：存在反流症状， 内镜无Barrett食管及粘膜破损表现；糜烂性食管炎：内镜可见食管远端粘膜破损，可按1994年洛杉矶分级进行内镜分级；Barrett食管：食管远端鳞状上皮被柱状上皮取代。,二、发病率:,（1）胃食管反流症状发病率： 西方国家人群为1545%, 国内北京上海地区8.97%, 西安地区16.89%。 （2） RE内镜检出率： 国外9%22%， 北京协和医院为5.8%， 第二军医大学附属长海医院为1.8%， 首都医科大学宣武医院1.5%。由此可见，我国发病率较低，欧美国家发病率高。,发病年龄和性别特点： 4060岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加； NERD在男女中发病无差异； 反流性食管炎：男性多于女性（23：1）。,三、病因和发病机制：,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。主要发病机制： 抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。, 食管抗反流防御机制减弱抗反流防御机制包括：抗反流屏障；食管对反流物的清除；粘膜对反流攻击作用的抵抗力。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（1）抗反流屏障：指食管和胃交界的正常解剖结构。包括：食管下括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管胃黏膜连接部的皱襞、食管和胃之间的夹角（His角）等。 上述结构和功能上的缺陷可造成胃食管反流， LES在抗反流作用上最为重要。,病因和发病机制：,LES位于贲门口约3-4cm的下端食管，形成生理性的高压带,正常人静息时LES 压为1030mmHg,防止胃食管反流。下列因素可影响LES压： 贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。,增加LESP的因素,胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等神经因素：肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂食物：蛋白餐其他：组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2、咖啡、增加腹压,病因和发病机制：,一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快， LES 的最低压更低。TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的 主要原因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制,病因和发病机制：,胃排空延迟：可影响LES压。胃内压增高促使胃食管反流，胃排空障碍也是反流的因素之一，胃食管反流在餐后发生最多。反流频率与胃内容物的含量，成分及 胃排空情况有关。,His角学说：食管与胃底间夹角称 His 角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣。胃内压增高时， His 瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管。双括约肌学说：在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学说,(2) 反流物的清除功能： 食物重力作用；食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩），唾液中和。自发性蠕动：吞咽动作诱发。 继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病。 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（3）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管反流病中仅有48%79%的患者发生食管炎症。）食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜下血液供应等结构。长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。,（二）反流物对食管粘膜攻击作用： 酸性反流（反流液）：胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜作用最强。碱性反流：胆盐和胰液（胰酶）为主。混合性反流：可导致较单纯反流更为严重的粘膜损伤。反流物刺激食管粘膜受损程度与反流物的质、量及与粘膜的接触时间、部位有关。,病因和发病机制：,病因和发病机制,目前不断争论的领域是关于胆汁反流在GERD的发病机制中的作用。在中性或碱性环境中，结合胆酸、未结合胆酸及胰酶不造成食管损伤。在酸性环境中只有结合胆酸可损伤食管粘膜，并与胃液起协同损伤作用。说明酸与胆汁反流共同参与食管粘膜的损伤；且食管损伤程度越重，混合反流发生比例越高。此外，幽门螺杆菌（HP）感染在GERD的病理生理学方面所起的作用一直是大家争论的焦点，至今尚无定论。,病 理,有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右 ）的胃食管反流病患者内镜下表现：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,病 理,病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生； 2.粘膜固有层乳头向上腔面延长； 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润； 4.糜烂和溃疡； 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。,Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。 内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形状为环形、舌形、岛形。,病理,Barrett食管发生溃疡称为Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率高于正常人3050倍。,病 理,1.典型症状：烧心、反流烧心是指胸骨后或剑突下的灼热感,反流是指胃内容物向咽部和口腔涌动的一种感觉。反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症状。,五、临床表现：,临床表现,2.非典型症状：包括上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等 。胸痛：反流物刺激食管痉挛导致，发生在胸骨后或剑突下。吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱导致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少数可由于食管狭窄引起，症状呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，出现吞咽疼痛。,临床表现,3.食管外症状：咽喉炎、声嘶、咳嗽、哮喘等。临床上如遇到难治性咽喉炎，慢性咳嗽或哮喘的患者，应考虑是否为胃食管反流病的食管外表现；食管外症状往往会伴有烧心和反酸，这对鉴别有提示作用；食管外症状机制可能有二种：一是反流物反流至下食管括约肌与上食管括约肌直接造成咽喉部或气道粘膜损伤；另一种可能为食管粘膜受酸性物质刺激后通过迷走反射引起支气管痉挛，从而表现为慢性咳嗽与哮喘。,临床表现,4.其它症状： 一部分患者可出现咽部不适，异物感、棉团感、或堵塞感，但无真正吞咽困难，称癔球症。 这类症状可能与反酸引起食管上段括约肌压力增高有关。,并发症 1. 食管狭窄： 常见于食管远端，长度24cm 。炎症反复发作致使纤维组织增生，导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现。 临床表现：下咽障碍、进餐费劲、进餐时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等，严重者体重下降。,临床表现,2 出血与穿孔： 食管黏膜炎症、糜烂、溃疡可导致上消化道出血，患者呕血和/或黑便以及不同程度缺铁性贫血。 一般少量出血，当食道溃疡时可有大出血，偶可有食道穿孔 3 Barrett食管：,临床表现（并发症),七、实验室和其他检查,X线造影：对诊断反流性食管炎敏感性差，适用不能接受或不能耐受胃镜检查者，目的为排除食管癌等其他食管疾病 。 核 素 检 查：可了解食管通过功能和胃-食管返流。方法系将核素经胃管引入胃内，定时在食管下段的体外投影区进行核素检查，以明确有无胃食管返流。,七、实验室和其他检查,内镜检查,Savary-Miller食管炎内镜诊断分级级：一处或多处贲门上方非融合性的粘膜损害，红斑伴或不伴有渗出或表浅糜烂；级：融合性糜烂，渗出病变，但未完全累及食管全周；级：同级，并已完全累及食管全周导致食管壁炎性浸润，但未引起狭窄；级：慢性粘膜病变，有溃疡、管壁纤维化 、缩短、瘢痕化伴有Barrett食管。,反流性 食管病(炎) 国内内镜分级(试行) (1999烟台)0级 正常(可有组织学改变)1级 点状或条状发红，糜烂，无融合现象；2级 条状发红 ，糜烂，并有融合，但非全周性；3级 病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡。需注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、直径和程度；Barrett食管改变部位；有无食管裂孔疝.,内镜检查,反流性食管炎的洛杉矶分级法：正常：食管粘膜没有破损。A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径 5mm;B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径 5mm ，但没有融合性病变；C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。,GERD及RE的临床分级,以食管的内镜表现为判断RE级别的依据。内镜下食管黏膜0级为正常，积分0分 I级为轻度RE，积分1分 II级为中度RE，积分2分 III级为重度RE；积分3分内镜下食管黏膜病变0I为轻度GERD。,(三) 食管测压：用长125cm的聚乙烯三腔管充水管测LES压力.正常人LES压力1.33.9kPa(1030mmHg),若LES压力0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。,食管压力测定,将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测 压管一端连于压力传感器，而将在管壁 有侧 孔的头端经鼻孔插入胃腔内将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉 出，并在记录走纸上予以注明齿距从记录图形可测出LES和UES的压力、 长度，以及位置可同时检查食管的顺应性等,可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上段扩约肌压力等,食管测压：,(四) pH测定和24小时食管pH监测：,目前公认为诊断胃食管反流病的重要手段,特异性较高。,pH测定和24h持续监测,将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正 常情况下该处酸度为pH6左右，如降至 pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态pH变化，了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况,生理性反流：24小时反流50次，食管内pH 4.0的总时间1小时。 病理性反流：24小时反流50次，食管内pH4.0的总时间1小时。,24小时食管pH监测：,记录内容：,1 24小时pH4.0的次数；2 pH4.0占总时间的百分率；3 pH4.0超过5分钟的次数；4 最长酸暴露时间。 观察指标有：反流次数50次, pH4.0占总时间的百分比4.2%,长于5分钟的反酸次数3次,最长酸暴露时间9.2分钟.,24小时食管pH监测：,GERD的动力诊断依据,根据食管24小时pH监测的有关参数测算酸反流计分：大于15分为阳性；1550分为轻度GERD；51100分为中度GERD；大于100分为重度GERD；对碱反流可用24小时胆汁监测仪(Bilitec-2000)。,该项检查前3日停用胃动力药物和抑酸药物,24小时食管pH监测：,(五) 酸滴入试验：(Bernstein试验),0.1N盐酸灌注胃,可使胃食管反流患者通过酸滴入诱发症状再现,为反流诊断提供证据。,食管内胆红素测定,现知酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大目前用 Bilitec 2000 来测定返流物中的胆红素，可动态地了解胆汁的十二指肠-胃-食管返流的情况，比较符合生理,八、诊断与鉴别,诊断主要依据有三方面：症状：凡有与体位改变有关的灼样胸骨后痛或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳喘息甚至窒息者，应疑为 RE；内镜及组织学：证实有食管炎存在；通过测定LES压力、pH，滴酸试验及X线等检查证实有LES功能不全（酸反流及LES压力下降）。,鉴 别,1.胸痛：除外心源性胸痛2.霉菌性食管炎：好发部位食管中段；霉菌涂片+3.药物性食管炎：服药史，部位以近段食管多见，常表现为孤立性溃疡4.消化性溃疡：5.胆系疾病：6.其他食管动力性疾病：弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症,九、治疗,GERD治疗目标： 减轻或消除症状； 治愈食管炎； 提高生活质量； 预防复发和并发症。,（一） 一般治疗1 生活指导：穿宽松衣服，肥胖者减肥，避免搬抬重物，睡眠时抬高床头1015cm2 饮食指导：减少每餐食量，睡前2小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。3 忌酒、忌烟：烟酒可降低LES压力，延缓食管清除酸反流物所需时间。4 尽量避免应用使LES压力下降的药物： 如胰岛素、缩胆囊素、胰高血糖素、生长抑素、前列腺素制剂、肾上腺素能阻滞剂（酚妥拉明）、钙通道拮抗剂、雌激素等。,（二）抑酸治疗,是治疗GERD的主要措施，包括初始与维持治疗，药物有PPI制剂和H2受体拮抗剂。1. 质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌，使反流液对食管粘膜上皮细胞的损害作用减少，从而减轻症状和增加病变愈合的机会。PPI抑酸能力强，是GERD治疗最常用的药物；伴有食管炎的GERD首选PPI，疗程8周；NERD治疗首选PPI，疗程不少于8周，疗效不满意应进一步寻找原因；具有典型症状而无报警症状者可行PPI经验性治疗。,常用的质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑 20 每日12次， 兰索拉唑 30 每日12次， 泮妥拉唑 40 每日12次， 雷贝拉唑 10 每日12次， 埃索美拉唑 40 每日12次， 疗程 4 8 周,2、H2 受体拮抗剂：仅适用于轻度或中度GERD的治疗，一般剂量稍大。常用的H2 受体拮抗剂：甲氰咪胍800 每日12次， 雷尼替丁300 每日12次， 法莫替丁40 每日12次， 尼扎替丁300 每日12次，疗程68周。,3、粘膜保护剂：对引起的食管炎症糜烂或溃疡，可应用此类药物，在病损表面形成一层保护膜，减轻症状促进愈合。常用药物有：硫糖铝 1.0 每日4次,饭前或睡前服；枸橼酸铋钾（德诺）120g 、每日4次，饭前或睡前服。,4抗酸剂：中和胃酸与糜烂溃疡面上带正电核的蛋白结合，形成一层带电核的屏障，从而吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被消化，缓解症状，不仅中和胃酸而且能够结合胆盐。代表性药物如铝碳酸镁（达喜 Talcid）1.0 g 每日4次，可作为症状性反流病首选，有效率96%。,5促动力药：胃酸损伤食管粘膜并不是因为胃酸分泌增高，而是胃酸异位，理论上促动力药防止反流才是根本，目前常用的动力药如吗丁啉（即多潘立酮） 、莫沙比利（Mosapride） 、 依托比利、曲美布丁等种类很多，但所有这些药物增加LES张力防止反流的作用非常有限，因此这类药只能起辅助治疗作用，可与抑酸药同时应用，尤其适用于有胃排空延迟的患者。,维持治疗：是巩固疗效、预防复发的重要措施胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎反复复发引起的并发症，需考虑维持治疗。停药后很快复发且症状持续者需长程维持；有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、 Barrett食管者肯定需长程维持。维持治疗剂量因人而异。,药物选择,基本药物为PPI 和H2RA 根据临床分级： 轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药、H2RA； 中度GERD或RE宜PPI，或H2RA和促动力药联用； 重度GERD或RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。,治疗,给药方法,为渐减法(step down)和渐加法（step up） 维持用药一般采取小剂量PPI 或治疗剂量H2受体拮抗剂维持，也可间歇用药或按需用药维持。控制夜间酸突破可通过调整PPI用量、睡前加服H2RA、应用半衰期更长的PPI来控制。,对胆汁返流的治疗,目前对于胆汁的处理比较困难，常用硫糖铝和达喜，有一定的吸附胆汁作用宜用