冠心病

冠 心 病,Coronary Heart Disease,定义：,冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧,而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样,硬化所致的心脏病,冠心病（Coronary Heart Disease）,冠状动脉痉挛,梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创,伤、 先天畸形等,分型：,无症状型 无痛性心肌缺血,心绞痛型 稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死,缺血性心肌病型 缺血性心肌病,猝死型 猝死,冠心病（Coronary Heart Disease）,ST段抬高心肌梗死,本病好发于40岁以上的男性，脑力劳动者易患因素：高血脂 高血压 高血糖 高年龄 高体重,心 绞 痛,Angina Pactoris,心绞痛是指急性暂时性心肌缺血，缺氧所引起的症候群，临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。一、病因 常见病因为冠状动脉粥样硬化引起大支动脉的管腔狭窄，部分可由于冠状动脉痉挛，其他原因的冠状动脉病变如先天性畸形起源极为少见，冠状动脉栓塞也很少，后者主要引起心肌梗塞。,二、临床表现,1、症状疼痛是心绞痛的重要症状，典型的心绞痛发作常有以下特点：（一）诱因常由于体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷所诱发。（二）部位典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，界限不很清楚，疼痛常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指 （三）性质疼痛性质因人而异，多为压迫、发闷和紧缩，有时有濒死感。,（四）持续时间疼痛常持续15分钟可自行缓解，很少超过15分钟，（五）缓解方式 在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。发作可数天或几个星期一次，或一天内多次。变异型心绞痛常在夜间休息时发作，与劳力无关，疼痛较剧烈，持续时间较长。,2、体征不发作时，无特殊表现，发作时，常呈焦虑状态，血压增高，心率增快。心尖部第一心音减弱，出现第四心音（心房性）奔马律。,三、心绞痛临床类型（一）劳力性心绞痛（二）自发性心绞痛： 1变异型心绞痛 2严重的劳力性心绞痛 3卧位性心绞痛除劳力性稳定型心绞痛外，其余各型心绞痛均属不稳定型心绞痛。,四、实验室检查,1、心电图：以P波为主的导联上，可有ST段压低1mm有T波低平或倒置等心内膜下缺血性改变，变异型心绞痛发作时，主要是冠状动脉大的分支痉挛，引起全心室壁厚度有急性心肌缺血损伤，表现为ST段的抬高。2、放射性核素检查3、冠状动脉造影：最有价值的诊断,五、诊断及鉴别诊断,1、急性心肌梗塞：胸痛更重，时间长，硝酸甘油不能缓解，心电图有特征变化，发生各种并发症。2、心脏神经官能症：多见于绝经期妇女，为短暂或持久的胸部刺痛，伴心悸和叹息样呼吸，硝酸甘油无效。3、不典型心绞痛与肋间神经痛、胸膜炎、心包炎鉴别,六、防治,除冠心病的基本治疗外，治疗重点在改善冠状动脉供血及减轻心肌耗氧，制止心绞痛的发作及防止其复发。（一）发作期治疗1、休息：立即停止活动2、药物：硝酸酯制剂：硝酸甘油0.30.6mg，硝酸异山梨酯510mg（二）缓解期治疗长效的硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（变异性心绞痛首选）,急 性 心 肌 梗 塞,AcuteMyocardial Infarction,急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。以左前降支闭塞最多见，引起左室前壁、心尖、室间隔、二尖瓣前乳头肌梗塞,病理生理：,心肌坏死心排血量降低,心室重构心衰,心源性休克,心律失常,一、临床表现,（一）先兆表现：心绞痛发作频繁、时间长、程度重，硝酸甘油效果差,（二）症状1、胸痛：为此病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。多见于年老患者。部位病人疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。,2、休克：心排出量降低所致心源性休克3、心律失常：以室性心律失常最常见4、心力衰竭：主要是急性左心衰5、全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后12天内出现，体温一般在38左右，很少超过39,持续约一周左右。6、胃肠道症状：,（三）体征：心脏浊音界可轻度至中度增大，心率多增快，少数也可减慢，第一心音减弱，第二心音逆分裂，第四心音及舒张期奔马律，心脏杂音、心包摩擦音。,二、并发症1、乳头肌功能失调或断裂2、心脏破裂3、栓塞4、心室膨胀瘤5、心肌梗塞后综合征：表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，由于心肌坏死物质引起过敏反应。,三、实验室检查,1、心电图（一）特征性改变1在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。2在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。3在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。,（二）动态性改变1超急性期发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。2急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。3亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。,（三）判断部位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位（表382）。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁病变。根据上述变化可初步判断何支血管受累。,2、血清酶心肌细胞内含有大量的酶，心肌梗塞心肌细胞坏死，细胞内酶进入血液，引起血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶（CPK）在68小时开始升高，24小时达最高峰。23日下降至正常。此酶在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强，其异构酶CPKMB更具有特异性敏感性，CPKMB的峰值常可反映梗塞的范围。谷草转氨酶（AST）在发病612小时开始升高（正常值40单位），2048小时达最高峰，35日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差乳酸脱氢酶（LDH）在梗塞后810小时开始上升，35小时达最高峰，约持续814日方恢复正常，其同功酶LDH1特异性高。,四、诊断根据典型的临床表现及特征性心电图改变和血清酶的升高，诊断并不困难。年老病人如突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑有本病的可能，应进行心