葡萄膜炎及其治疗广州

葡萄膜炎治疗及其有关问题,中山大学中山眼科中心 杨 培 增,一个令人震惊的事实,SARS患者用大剂量激素治疗约1/31/2的患者发生股骨头坏死股骨头坏死与SARS本身有关？糖皮质激素肯定可诱发股骨头坏死,一个令人困惑的现象,听了3次课尚不知道如何治疗葡萄膜炎,答案,140万字400多幅彩图,杨培增 著,著,给出的三个主要答案 1.思维方法 不能用简单眼光看复杂的事物 2.治病应 “以人为本” “以病人为中心” 3.用“心”治病,哈佛大学的格言一个成功者并不在意知识和经验 而在意思维方式孟子曰授之与鱼不如授之与渔讲课目的试图给出一个思维方法 一个基本原则而不是一个具体的方案,葡萄膜炎专家Foster教授,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。,葡萄膜炎现状,葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病,10盲目由葡萄膜炎所致在致盲眼病中占第 3-7 位1214例中致盲率高达18.8多为不可治盲多发生于青壮年，50岁以下占86救济金：2.426亿美元（美国）治疗费用：2.426亿美元,葡萄膜炎现状,患者的数量与医生数量极不相称,美国患者 230万 专科医生 159人中国患者 至少300万 专科医生 ？ 159人,葡萄膜炎现状,葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源,诊断的简单化治疗的格式化用药的复杂化,葡萄膜炎诊治中问题的哲学思考,问 题,根 源,概念模糊只看到病忽略人表象与本质差异,问题根源-：概念的模糊,简单地认为葡萄膜炎是一种病 概念：葡萄膜炎眼内炎症 是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管 以及玻璃体的炎症葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病,问题的根源,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,1. 从解剖位置上看类型有20余种前葡萄膜炎 虹膜炎 虹膜睫状体炎 前部睫状体炎 角膜葡萄膜炎中间葡萄膜炎 玻璃体炎后葡萄膜炎 脉络膜炎 脉络膜视网膜炎 视网膜炎 视网膜血管炎 视网膜色素上皮炎 视网膜脉络炎 神经视网膜炎 巩膜葡萄膜炎全葡萄膜炎,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,2. 从病因和类型上讲有近百种感染因素所致的葡萄膜炎外伤性葡萄膜炎交感性眼炎 Behcet病Vogt-小柳原田综合征 Fuchs综合征急性视网膜坏死综合征 特发性中间葡萄膜炎,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,3. 可伴有多种全身性疾病（数十种之多）Behcet病强直性脊椎炎Reiter综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎Wegener肉芽肿多发性硬化葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,4. 疾病谱相当宽从轻微得不被发觉到出现致命的全身并发症从无任何眼部表现到出现严重的眼红、眼痛、畏光、流泪等从短至数天到长至数十年从不影响视力到短期内造成光感或无光感从引起轻度可逆的并发症到无法医治的并发症,概念模糊,问题根源-：只看到病，忽略了人,治病的两个原则 以人为本、以病人为中心 治病救人一种葡萄膜炎发生于不同个体临床表现不同，治疗要求也不同 体质、年龄、性别、药物耐受性、以往用药情况等一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临床表现和治疗也有很大不同 疾病与人的抗病能力交互作用,问题的根源,问题根源-：表象与本质差异对治疗的影响,视力恢复不等于炎症完全消失 Vogt-小柳原田综合征视力未能提高不等于炎症没有被控制炎症消退不等于药物的作用 急性前葡萄膜炎临床上常见的倾向 把好的结果与用药联系起来 把不好的结果与疾病顽固性联系起来,问题的根源,抗生素应用 ？,思维定势炎症感染,诊断的简单化,用药的复杂化,治疗的格式化,激素、抗生素滥用,贻误了不少患者,错误结论,严重副作用,药物浪费,葡萄膜炎无法治愈,效果 不佳,诊治中的问题,诊断简单化治疗格式化用药的复杂化,治疗的三个原则,简单化原则 个体化原则 联合用药原则,葡萄膜炎诊治中问题的对策,葡萄膜炎的概念,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜 视网膜 视网膜血管 玻璃体,的炎症,前葡萄膜炎虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞,葡萄膜炎概念,中间葡萄膜炎,概念: 睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病 以往名称： 睫状体炎 后部睫状体炎 慢性后部睫状体炎睫状体平坦部炎 玻璃体炎 睫状体脉络膜视网膜炎,葡萄膜炎概念,中间葡萄膜炎,以往名称:玻璃体炎 基底部葡萄膜视网膜炎葡萄膜玻璃体炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征周边玻璃体炎 周边葡萄膜视网膜炎玻璃体基底炎周边渗出性视网膜炎老年性玻璃体炎 基底部视网膜葡萄膜炎,葡萄膜炎概念,视网膜炎原发于视网膜的炎症视网膜脉络膜炎原发于视网膜的炎症波及到脉络膜脉络膜炎原发于脉络膜的炎症,葡萄膜炎概念,脉络膜视网膜炎原发于脉络膜的炎症波及视网膜神经视网膜炎发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病视网膜血管炎原发于视网膜血管的炎症视网膜血管周围炎发生于视网膜血管周围的炎症,葡萄膜炎概念,全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜玻璃体炎表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过3个月慢性葡萄膜炎炎症持续3个月以上,葡萄膜炎概念,急性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月慢性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类,葡萄膜炎概念,风湿性疾病分类,关节炎结缔组织病血管炎Behcet病,葡萄膜炎概念,关节炎,类风湿性关节炎血清阴性关节炎关节强直性脊椎炎Reiter 综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎幼年型慢性关节炎（JCA）,葡萄膜炎概念,结缔组织病,系统性红斑狼疮硬皮病全身性硬皮病CREST综合征混合性结缔组织病多肌炎和皮肌炎Sjgren综合征复发性多软骨炎,葡萄膜炎概念,血管炎,全身坏死性血管炎结节性多动脉炎过敏性肉芽肿（Churg-Strauss血管炎）过敏性血管炎血清病伴有结缔组织病的血管炎Wegerner肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病巨细胞动脉炎Takayasu动脉炎,葡萄膜炎概念,花生四烯酸产物,细胞免疫体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术自身免疫感染,自身免疫外伤、手术感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及其他免疫抑制剂,抗感染,中医中药,从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗,葡萄膜炎治疗免疫抑制剂,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,第一代免疫抑制剂及疗法,X线全身照射糖皮质激素生物碱抗生素氨基酸对抗剂抗代谢剂烷化剂嘌呤类似物嘧啶类似物叶酸类似物,免疫抑制剂,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性肾毒性,免疫抑制剂,第二代免疫抑制剂及疗法,所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清糖皮质激素,免疫抑制剂,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗体溴隐亭,免疫抑制剂,葡萄膜炎治疗的其他新方法,抗T细胞血清抗B细胞血清抗Ia抗体抗粘附分子抗体抗TCR抗体口服抗原诱导免疫耐受抗原睾丸注射诱导免疫耐受抗肿瘤坏死因子抗体可溶性肿瘤坏死因子受体,免疫抑制剂,FK506作用机制,FK506FK506 结合蛋白抑制 Calcineurin 磷酸酶活性抑制 NFAT 的激活抑制 IL-2mRNA 的转录抑制免疫反应,免疫抑制剂,FK506适应症：Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 其他顽固性葡萄膜炎剂量： 0.1- 0.15 mg/kg.d治疗时间: 8个月-2年,免疫抑制剂,FK506副作用,肾毒性肝毒性高血压高血糖胃肠道反应神经系统毒性 ,免疫抑制剂,环孢霉素A（环孢素）(CsA),CsA环亲和素钙神经素结合抑制钙依赖的磷酸酶活性抑制NFAT活性抑制IF-2转录抑制T细胞激活,免疫抑制剂,环孢素治疗葡萄膜炎的指征,Behcet病Vogt-小柳原田综合征交感性眼炎幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎其他各种顽固性葡萄膜炎,免疫抑制剂,环孢素的治疗方案,开始剂量：5mg/kg/天，治疗 3-6 个月减量维持剂量：2mg/kg/天，疗程：1-2 年无 效 时：CsA + 强的松 CsA + 苯丁酸氮芥 CsA + 硫唑嘌呤,免疫抑制剂,BeneZra的CsA治疗方案,1. 5mg/kg/天，有效 6周，无效改为22. A： 7mg/kg/天 B： 5mg/kg/天+强的松0.2-0.4 mg/kg/天 有效 4周，无效2周改为33. A： 7mg/kg/天+强的松0.2-0.4 mg/kg/天 B： 5mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天 有效3周，无效改为4,免疫抑制剂,BeneZra的CsA治疗方案,4. 7mg/kg/天 + 强的松0.6mg/kg/天 有效治疗3周，无效改药5. 大剂量时：3周减1mg/kg/天 5mg/kg/天时：4-6周减0.5mg/kg/天 2mg/kg/天时：维持2-3个月或更长时间 逐渐减量,免疫抑制剂,环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项,点眼剂对葡萄膜炎无效治疗时间长注意副作用费用高注意与其他药联合使用,免疫抑制剂,糖皮质激素的抗炎作用,降低毛细血管通透性降低中性粒细胞化学趋化性抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达,免疫抑制剂,糖皮质激素的抗炎作用,稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺降低组织中组织胺含量抑制新生血管形成,免疫抑制剂,糖皮质激素的免疫抑制作用,降低循环淋巴细胞和单核细胞数量抑制淋巴细胞和单核细胞功能降低血清免疫球蛋白和补体水平,免疫抑制剂,常用糖皮质激素药物的比较,免疫抑制剂,常用的糖皮质激素眼用制剂,免疫抑制剂,常用的糖皮质激素眼用制剂,免疫抑制剂,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者,免疫抑制剂,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度 药物及给药频度严重炎症 2%后马托品眼膏 Bid（前房积脓） 地塞米松 15分钟-小时点眼一次 普南扑灵 q2h中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd 0.1%氟美瞳 4-6次/天 普南扑灵 qid轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.02%氟美瞳 2-4次/天 普南扑灵 qid-Tid炎症恢复期 2后马托品眼膏 1次3-7天 普南扑灵 Bid-Tid,免疫抑制剂,眼周注射,结膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射,免疫抑制剂,眼周注射的适应症,免疫抑制剂,结膜下注射,点眼与结膜下注射效果相同易引起副作用难以立即中止药物的作用给患者增加痛苦强力扩瞳剂结膜下注射常用注射至粘连与不粘连交界处,免疫抑制剂,前Tenon囊下注射效果与结膜下注射相同后Tenon囊下注射选择颞上方25号针头（1.6cm）紧贴眼球壁，进针宜慢左右摆动,免疫抑制剂,球后注射窟窿部结膜进针（长效制剂）眼睑皮肤进针22号针头（3.81cm）注射剂量1ml,免疫抑制剂,眼周注射的并发症,晶状体后囊下混浊继发性青光眼过敏反应瘢痕形成皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重,药 物 所 致,免疫抑制剂,眼周注射的并发症,刺穿眼球结膜下出血球后出血视神经损伤药物留下白斑筋膜炎眼外肌纤维化,注 射 所 致,免疫抑制剂,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧 严重的前葡萄膜炎,免疫抑制剂,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多软骨炎Vogt-小柳原田综合征,免疫抑制剂,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏严重疼痛持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核梅毒,免疫抑制剂,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型根据 疾病的严重程度 患者的耐受性常用最初剂量：1-1.2mg/kg.d（杨培增） 1-2 mg/kg.d （国外）维持剂量一般为15-20mg/d常与其他药物合用,免疫抑制剂,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱 胃肠道副作用骨髓和肌肉改变内分泌紊乱代谢障碍眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区,结膜下注射与点眼效果相同对中间和后葡萄膜炎无效易引起继发性青光眼易引起并发性白内障疼痛,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区,地塞米松静脉注射对下丘脑垂体抑制作用强输液本身的反应经济负担肉体痛苦与口服效果相似,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区,球后注射与后Tenon囊下注射效果相似易引起视神经损伤易引起球后出血疼痛,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区,点眼方面的问题选择药物不当用药频度过低用药频度过高剂量不够方法不当,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区,大剂量的滥用关节强直性脊椎炎Fuchs综合征Behcet病白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区,对治疗指征不明确造成的滥用或误用Behcet病可局部应用可短期应用可与其他药物联合应用Fuchs综合征必要时仅局部应用,免疫抑制剂,糖皮质激素应用中常见误区,对某些体征的意义不清楚而造成的误用或滥用前房闪辉：血房水屏障功能破坏高眼压钝挫伤反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期细胞：炎症,免疫抑制剂,房水细胞（投照光源450-650光束