贫血性疾病概述

贫血性疾病概述,1,贫血性疾病概述,南昌大学二附院血液科 石 庆 之,贫血性疾病概述,2,贫血性疾病概述定义,贫血是指在单位容积中外周血液的血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)及/或血球压积(HCT)低于同地区、同年龄和同性别正常人的低值。以血红蛋白最为重要,贫血性疾病概述,3,贫血性疾病概述-定义,依据我国的标准,成年男性120g/L成年女性110g/孕妇100g/L 即可诊断为贫血,贫血性疾病概述,4,贫血性疾病概述分类,根据红细胞形态分类根据血红蛋白下降的程度分类根据骨髓增生程度分类根据贫血病因/发病机理分类,贫血性疾病概述,5,贫血性疾病概述分类,贫血的细胞形态学分类,类型 MCV（fl） MCHC (%) 贫 血大细胞性贫血 100 3235 巨幼细胞贫血正细胞性贫血 80100 3235 再障、溶贫、 急性失血 小细胞低色素贫血 80 32 缺铁贫、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血 、 小细胞性贫血 90g/L中度贫血 Hb 6090g/L重度贫血 Hb 30g59g/L极重度贫血 Hb 4.5g/gb总铁结合力增高 64.44 mol/L 转铁蛋白饱和度下降 15%,贫血性疾病概述,33,缺铁性贫血诊断,外周血呈小细胞低色素性贫血；血片红细胞体积小、中心淡染区扩大；骨髓红细胞增生，幼红细胞体积小，胞浆染色深，铁染色内、外铁均减少或消失；,贫血性疾病概述,34,缺铁性贫血诊断,血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低；总铁蛋白结合力和游离原卟啉增高；,贫血性疾病概述,35,缺铁性贫血诊断,引起的原发病或病因的诊断 根据病史及体检发现的线索，进行针对性的检查。如大便潜血、大便集卵、尿常规、胃镜、纤维结肠镜、胃肠X线检查、肝肾功能、及相应的生化、免疫、B超、CT或MRI检查等。,贫血性疾病概述,36,缺铁性贫血-治疗,治疗原发病或去除病因补充铁剂,贫血性疾病概述,37,缺铁性贫血-治疗,补充铁剂 注意以下几点： 1）口服铁剂首选； 2）餐后服用，减少对胃肠的刺激； 3）忌茶，并注意其他药物有无影响铁吸收； 4）血红蛋白正常后仍需服用铁剂3-6个月。）网织红细胞铁剂治疗后（-10天）呈一过性升高,贫血性疾病概述,38,缺铁性贫血-治疗,补铁后若疗效不佳，应积极寻找原因：）病因是否完全去除）用药是否正规）疗程是否足够）诊断是否正确或完整不能耐受口服制剂者可改静脉给药,贫血性疾病概述,39,缺铁性贫血-治疗,注射用铁的总需量:(需达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度) 0.33 患者体重(Kg),贫血性疾病概述,40,缺铁性贫血-预防,重视营养知识的宣教及妇幼保健对高危人群应给予铁剂补充及时治疗各种慢性失血性疾病在农村钩虫流行地区进行防治工作,贫血性疾病概述,41,再生障碍性贫血 （Aplastic Anemia,AA),贫血性疾病概述,42,再生障碍性贫血是由于多种原因导致骨髓造血功能衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。临床主要特点为贫血、出血和反复感染。,贫血性疾病概述,43,病因和发病机制病因,生物因素肝炎病毒和微小病毒B19化学因素 苯、二甲苯、某些药物物理因素X线、r射线、微波、中子等其他因素 遗传、,贫血性疾病概述,44,与再障有关的药物及化学物质分类,普通剂量和正常接触常可产生骨髓抑制作用烷化剂、 抗代谢药、抗核分裂药、某些抗生素偶可引起再障的药物 氯/合霉素、抗疟药、非甾体类抗 炎药、磺胺药、抗惊厥药、金和砷、抗甲状腺药、抗糖 尿病药、抗结核药,贫血性疾病概述,45,罕见引起再障的药物 抗生素（四环素、链霉素、青霉素）、抗组胺药、镇静药、抗心律失常药。,贫血性疾病概述,46,病因和发病机制发病机制,造血干祖细胞缺陷造血微环境异常 免疫异常 此为再障的主要发病机制,贫血性疾病概述,47,再生障碍性贫血分型,急性再障,型,型,慢性再障,贫血性疾病概述,48,临床表现,贫血呈进行性加重，慢性再障突出感染感染严重，易合并败血症出血以皮肤、粘膜出血为主，少有内脏出血，易得到控制。出血较为严重，脏器出血常危急生命。,贫血性疾病概述,49,贫血性疾病概述,50,贫血性疾病概述,51,贫血性疾病概述,52,实验室检查血象,呈正细胞正色素性贫血白细胞及血小板减少大多 0.5, 绝对值 15 109/L：WBC2.0 109 L ， N0.5 109 L, PLT 20 10 9/L。,贫血性疾病概述,53,实验室检查骨髓象,增生重度低下，非造血细胞比例明显增高，巨核细胞缺如多部位增生减低，三系细胞减少，以巨核细胞最为明显，可有灶性增生骨髓活检显示造血组织明显减少,贫血性疾病概述,54,AA病理片2,再生障碍性贫血骨髓病理片,贫血性疾病概述,55,实验室检查免疫功能检查,CD4 /CD8 细胞比值倒置 TH1/TH2比例上升细胞比例增高IL-2、TNF、IFN-水平增高骨髓含铁血黄素增多，中性粒细胞染色强阳性,贫血性疾病概述,56,治疗对症支持,对症支持治疗1）输血2）止血3）控制感染4）其他治疗如护肝、抑酸、保护胃粘膜,贫血性疾病概述,57,治疗免疫抑制,环孢素CAA常用抗淋巴细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白其他免疫抑制剂单抗、晓悉、环磷酰胺干细胞移植,贫血性疾病概述,58,治疗促进骨髓造血,雄激素慢性再障的主要药物之一，有肝损副作用，应定期复查肝功能造血生成因子在免疫抑制剂使用后剂量可酌减，坚持月以上为宜,贫血性疾病概述,59,预防,加强劳动保护保护生活环境，避免各类射线及有毒化学物质接触防止各类感染尽量少用或不用可能损伤骨髓的药物,贫血性疾病概述,60,特发性血小板减少性紫癜,贫血性疾病概述,61,ITP是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。 主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，破坏增多致血小板减少。 女性多于男性；可分为急性型和慢性型。,贫血性疾病概述,62,病因与发病机制,ITP发病机理与血小板特异性自身抗体有关。75%患者可测出血小板自身抗体多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。,贫血性疾病概述,63,病因与发病机制,感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系肝、脾作用：脾是产生血小板抗体地方及血小板破坏地方，肝在血小板的破坏作用与脾类似雌性激素：与发病有一定关系,贫血性疾病概述,64,临床表现,起病情况急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭。,贫血性疾病概述,65,出血症状： 可以表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱急性型：出血症状明显，但可有自限性慢性型：出血症状较轻，常以月经过多为主诉急性或慢性型若血小板过低30mg/d)才能维持患者；难以耐受者。常用的免疫抑制剂：VCR；ARA-C；硫唑嘌呤；CSA副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。,贫血性疾病概述,75,高剂量静滴免疫球蛋白,适用于：危重型ITP：出血明显，危及生命患者； 难治性ITP：激素及脾切除无效者；不宜用激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等； 需迅速提升血小板患者，如急诊手术、分娩等。剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80%治疗ITP机制：封闭单核-巨噬细胞FC受体；抑制抗体产生； 中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。,贫血性疾病概述,76,达那唑(Danazol),弱化的雄性激素。剂量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服机制：抑制巨噬细胞FC受体的表达，降低血小板抗体产生。副作用：雄性激素作用；肝损害。,贫血性疾病概述,77,血小板悬液输注,适应症：血小板10-20109/L有严重出血；需迅速升高血小板进行其他治疗如分娩，手术剂量：浓缩血小板：1单位/10kg，体重(400ml血分离血小板为1单位)，连续3-4天。,贫血性疾病概述,78,对症治疗,出血明显者卧床休息，避免外伤应用止血药：安络血，止血敏，立止血等禁用血小板功能拮抗剂如：双嘧达莫、阿斯匹林、消炎痛等。,贫血性疾病概述,79,急性白血病（Acute leukemia ，AL ）,急性白血病,贫血性疾病概述,80,白血病是一种造血系统恶性肿瘤，它是由于某一系列细胞异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞与血小板数的减少，导致贫血、出血、感染和浸润等征象。,贫血性疾病概述,81,急性白血病分型,形态学分型 MIC分型 MICM分型,贫血性疾病概述,82,分类与分型,急性淋巴细胞白血病 （L1、L2、L3）急性非淋巴细胞白血病 （M1、M2、M3、M4、M5、M6、 M7）,贫血性疾病概述,83,造血功能衰竭的表现 发热、贫血、出血白血病细胞浸润的表现,临床表现,贫血性疾病概述,84,以口腔、呼吸道、皮肤、肠道感染多见，也可感染灶不明显；易出现牙龈脓肿、肺炎、肺脓肿、皮肤疖肿、败血症等。,造血功能衰竭的表现-发 热,贫血性疾病概述,85,疲乏、不适、无力头晕、头痛、晕厥眼花、耳鸣面色苍白心悸、胸闷呼吸困难,造血功能衰竭的表现-贫 血,贫血性疾病概述,86,原因: 血小板数量和质量异常、 凝血功能异常、血管受损 表现：瘀点、瘀斑、牙龈渗血、鼻衄、月经过多、颅内出血,造血功能衰竭的表现出 血,贫血性疾病概述,87,急性早幼粒细胞白血病出现最为明显，且易并发弥漫性血管内凝血（DIC）；颅内出血是急性白血病主要的死亡原因之一。,造血功能衰竭的表现出 血,贫血性疾病概述,88,白血病细胞浸润组织器官的表现,淋巴结肿大（ALL多见）肝、脾肿大骨关节痛、胸骨压叩痛（ALL多见，尤其为小儿）皮肤浸润结节、斑块（急单多见）,贫血性疾病概述,89,中枢神经系统受累（ALL多见）：有头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征阳性胸膜浸润胸腔积液口腔浸润牙龈增生（急单多见）生殖器浸润睾丸肿块（ALL多见）,白血病细胞浸润组织器官的表现,急性白血病,贫血性疾病概述,90,实验室检查（外周血）,红细胞及血红蛋白下降血小板减少白细胞减少、正常或增多 外周血分类可见原始或幼稚的白血病细胞,急性白血病,贫血性疾病概述,91,AML血片,贫血性疾病概述,92,ALL血片,贫血性疾病概述,93,实验室检查（骨髓穿刺和活检）,有核细胞增生极度活跃； 可见大量的原始和（或）幼稚的白血病细胞，比例大于30%；有裂孔现象红细胞和巨核细胞增生受抑制；粒系白血病细胞易见阿氏小体，ALL无；,贫血性疾病概述,94,增生极度活跃（AML高倍镜下）,贫血性疾病概述,95,ALL-L1骨髓片,贫血性疾病概述,96,AML-M2骨髓片,贫血性疾病概述,97,贫血性疾病概述,98,ALL糖原染色阳性（PSA）,贫血性疾病概述,99,AML-M1过氧化物酶染色阳性（POX）,贫血性疾病概述,100,AML-M3 POX强阳性,贫血性疾病概述,101,急淋免疫分型,CD2 + 、CD3 + 、CD5 + 、CD7 + T-ALLCD10 + 、CD19 + 、HLA-DR + B-ALL,贫血性疾病概述,102,分子生物学特性,贫血性疾病概述,103,急性淋巴细胞白血病髓象,贫血性疾病概述,104,急粒血片,贫血性疾病概述,105,急性白血病的诊断,病史体格检查血象、骨髓检查（最为重要）免疫分型染色体检查及分子生物学检查,贫血性疾病概述,106,联合化疗诱导分化/促凋亡治疗造血干细胞移植髓外白血病防治,急性单核细胞白血病 髓象,急性白血病治疗,贫血性疾病概述,107,常用联合化疗方案,ALL长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺酶、强的松（VP、VDP、VDLP、VMP）ANLLHA、DA、MA（阿糖胞苷为主）药物联合原则：主张作用于不同细胞周期、药理作用可增加而毒性不增加的药物联合。,贫血性疾病概述,108,恶心、呕吐、脱发肝脏、心脏损害神经系统损害腹泻骨髓抑制（最常见且最严重的副作用）,化疗常见的副作用,贫血性疾病概述,109,急性早幼粒细胞白血病治疗,维甲酸三氧化二砷（亚砷酸）维甲酸与化疗联合联合化疗,贫血性疾病概述,110,髓外白血病防治,脑白鞘内注射化疗药物（甲氨喋呤、阿糖胞苷、地塞米松）、头颅照射,贫血性疾病概述,111,慢性粒细胞白血病（CML）,中年男性多见；起病缓慢；早期常无症状，可因体检或其他疾病就诊验血而发现。脾脏肿大为突出体征,贫血性疾病概述,112,CML临床分期,慢性期 1-4年加速期 几个月到数年急变期 多在半年内死亡,贫血性疾病概述,113,CML血 象,白细胞明显增高，血片粒细胞显著增多，可见各阶段细胞，以中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；,贫血性疾病概述,114,CML血 象,中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低或阴性反应红细胞相对减少，血小板早期正常或增多，晚期贫血和血小板少。,急性白血病,贫血性疾病概述,115,CML血片,贫血性疾病概述,116,CML骨 髓 象,增生明显或极度活跃，以粒系为主；原始细胞小于10%；以中晚幼粒及杆状核粒细胞为主，嗜酸嗜碱性粒细胞增多；红系相对减少，巨核细胞正常或增多,贫血性疾病概述,117,CML骨髓象,贫血性疾病概述,118,细胞遗传学及分子生物学改变,95%患者Ph染色体阳性；t(9,22)(q34,q11)；形成bcr/abl融合基因；,贫血性疾病概述,119,加 速 期,周血或骨髓原始细胞大于10%；嗜碱细胞