2025年《中国脂肪肝防治指南》

2025年《中国脂肪肝防治指南》一、疾病概述与流行病学特征脂肪肝是肝细胞内脂肪过度沉积（肝脂含量>5%）的代谢性肝病，分为酒精性脂肪肝（AFLD）与非酒精性脂肪肝（NAFLD）两大类。其中NAFLD占比超90%，与代谢综合征（MS）、2型糖尿病（T2DM）、肥胖等密切相关；AFLD由长期过量饮酒（男性>40g/d、女性>20g/d持续5年以上）诱发。我国2023年全国流行病学调查显示，成人脂肪肝患病率已达31.5%，较2018年上升4.2个百分点，呈“三高三低”特征：高发病率（东部沿海地区>35%）、高年轻化（18-30岁人群患病率19.2%）、高合并症（60%合并超重/肥胖，40%合并糖脂代谢异常）；低知晓率（仅28%患者明确诊断）、低规范治疗率（15%）、低早期干预率（<10%）。疾病进展呈现“静默性”特点，约10%-25%NAFLD可发展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），其中15%-25%NASH患者10-15年内可能进展为肝硬化，部分最终演变为肝细胞癌（HCC）。二、危险因素与发病机制（一）酒精性脂肪肝核心危险因素为酒精摄入量与饮酒年限：男性日均乙醇摄入>60g（约6瓶500ml啤酒或150ml高度白酒）持续10年，或女性日均>40g持续5年，脂肪肝风险增加5-8倍；短期bingedrinking（单次>80g乙醇）可诱发急性肝损伤。酒精通过激活肠道-肝脏轴（肠源性内毒素血症）、促进脂质合成（上调SREBP-1c）及抑制脂肪酸氧化（抑制AMPK通路）导致肝细胞脂肪沉积，同时引发氧化应激（ROS生成）与炎症（TNF-α、IL-6释放），加速肝纤维化。（二）非酒精性脂肪肝1.代谢相关因素：中心性肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm）是核心驱动因素，内脏脂肪堆积通过释放游离脂肪酸（FFA）、脂联素减少及炎症因子（如瘦素、抵抗素）紊乱，直接损伤肝细胞线粒体功能，抑制β氧化并促进甘油三酯合成；2.糖脂代谢异常：胰岛素抵抗（IR）是关键病理环节，约80%NAFLD患者存在IR，表现为肝脏对胰岛素敏感性下降，糖原合成减少而糖异生增加，同时外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖摄取减少，导致血糖升高并反馈性刺激胰岛素分泌，进一步促进肝脏脂肪合成；3.饮食与生活方式：高糖饮食（添加糖>50g/d）、反式脂肪酸（>2g/d）及饱和脂肪酸（>10%总热量）摄入增加肝脏脂肪合成；久坐（每日静坐>8小时）降低脂酶活性，减少脂肪分解；4.肠道微生态失衡：肠道菌群失调（厚壁菌门/拟杆菌门比例升高）导致短链脂肪酸（SCFAs）减少、内毒素（LPS）入血增加，激活肝脏TLR4-NF-κB炎症通路；5.遗传与表观调控：PNPLA3I148M基因多态性（中国人群携带率约30%）可使肝脂沉积风险增加2-3倍；TM6SF2E167K变异与肝细胞脂肪变性及纤维化进展相关。三、临床表现与辅助检查（一）临床表现多数患者无特异性症状，仅表现为乏力（60%）、右上腹隐痛（30%）；中重度患者可出现肝大（肋下1-3cm）、脾大（进展至肝硬化时）；合并代谢综合征者常伴高血压、黑棘皮征（颈部/腋窝皮肤色素沉着）；NASH患者可出现肝酶升高（ALT/AST>1，通常<5倍正常值上限），GGT轻度升高（2-3倍）。（二）辅助检查1.实验室检查：-基础指标：肝功能（ALT、AST、GGT、ALP）、血脂（TG、LDL-C、HDL-C）、血糖（FPG、HbA1c）、胰岛素（HOMA-IR评估）；-纤维化标志物：透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢNP），联合FIB-4指数（计算公式：年龄×AST/(PLT×√ALT)）或APRI评分（AST/ULN/PLT×100）可初步评估肝纤维化程度；-炎症指标：血清铁蛋白（提示氧化应激）、C反应蛋白（CRP，反映低水平炎症）。2.影像学检查：-超声（首选筛查）：肝区回声增强（“明亮肝”）、血管纹理模糊、深部组织衰减，诊断脂肪变性的敏感度70%-80%，特异度85%-90%；-弹性成像（FibroScan）：通过剪切波弹性成像（SWE）评估肝硬度（LSM），LSM≥8.5kPa提示显著肝纤维化（F≥2），≥12.5kPa提示肝硬化（F4）；同时可通过受控衰减参数（CAP）定量脂肪变性（CAP≥240dB/m为轻度，≥280dB/m为中度，≥320dB/m为重度）；-磁共振成像（MRI）：质子密度脂肪分数（PDFF）可精准量化肝脂含量（PDFF>5%为异常），是目前定量评估的金标准。3.肝活检（金标准）：仅用于临床诊断不明确（如排除自身免疫性肝炎、药物性肝损伤）或需评估炎症活动度（NAS评分）及纤维化分期（Ishak评分）的患者。四、诊断标准与分型（一）临床诊断1.酒精性脂肪肝：有长期饮酒史（符合前述标准），排除病毒性肝炎、药物性肝损伤等，结合影像学或肝活检证实脂肪变性；2.非酒精性脂肪肝：无饮酒或少量饮酒（男性<20g/d、女性<10g/d），存在代谢危险因素（肥胖、IR、T2DM等），影像学或肝活检显示脂肪变性，且排除其他肝病。（二）分型与分期-单纯性脂肪肝（SFL）：肝脂沉积（PDFF>5%），无炎症（NAS≤2）及纤维化（Ishak≤1）；-非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝脂沉积伴肝细胞气球样变（NAS≥3）及小叶炎症；-脂肪性肝纤维化（F1-F3）：汇管区周围或桥接纤维化；-脂肪性肝硬化（F4）：假小叶形成，伴门脉高压（脾大、腹水等）。五、防治策略与管理措施（一）一级预防（未病先防）1.健康宣教：针对全人群开展“三减三健”（减油、减糖、减盐，健康口腔、健康体重、健康骨骼）教育，重点覆盖肥胖（BMI≥28）、T2DM（HbA1c≥7.0%）、血脂异常（TG≥1.7mmol/L）等高风险人群；2.体重管理：目标为6-12个月内体重下降5%-10%（建议每周减重0.5-1kg），BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；3.饮食干预：采用地中海饮食模式（每日蔬菜≥500g、水果200-350g、全谷物占主食1/3、优质蛋白（鱼/禽/豆/蛋）占总蛋白50%以上、橄榄油为主要食用油（25-30g/d）），限制添加糖（<25g/d）、反式脂肪酸（<1%总热量）及精制碳水（占总碳水<30%）；4.运动处方：每周150-300分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），联合2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带，每组8-12次，3组/动作），避免久坐（每小时起身活动5分钟）；5.代谢指标控制：空腹血糖<6.1mmol/L（糖尿病患者<7.0mmol/L），HbA1c<7.0%；TG<1.7mmol/L，LDL-C<3.4mmol/L（高危人群<2.6mmol/L）；血压<140/90mmHg（合并糖尿病<130/80mmHg）；6.限酒与戒酒：酒精性脂肪肝患者需严格戒酒（戒酒后4-6周肝酶可显著下降），非酒精性患者建议每日乙醇摄入<10g（约100ml红酒）或戒酒；7.避免肝毒性药物：谨慎使用甲氨蝶呤、胺碘酮、他莫昔芬等药物，需长期用药者定期监测肝功能。（二）二级预防（既病防变）1.高危人群筛查：肥胖（BMI≥24）、T2DM、高血压、血脂异常患者及有脂肪肝家族史者，每年至少进行1次肝脏超声、肝功能、血脂、血糖检测；2.分层管理：-SFL患者（无肝纤维化）：每6-12个月随访体重、腰围、肝功能、肝脏超声，强化生活方式干预；-NASH患者（伴炎症或F1-F2纤维化）：每3-6个月检测FibroScan（CAP+LSM）、FIB-4指数，必要时行肝活检，联合药物干预；-脂肪性肝纤维化（F3）或肝硬化（F4）：每3个月评估肝功能、凝血功能（INR）、腹部超声（筛查HCC），每6个月检测甲胎蛋白（AFP）；3.药物治疗：-基础治疗：维生素E（800IU/d）用于NASH且无糖尿病患者（证据等级A）；-代谢调节：二甲双胍（1500-2000mg/d）改善IR（适用于T2DM患者）；GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.5-1.0mg/周）可显著减轻体重（1年减重10%-15%）并改善肝脂沉积及炎症（证据等级B）；-抗纤维化：多烯磷脂酰胆碱（1.2-1.8g/d）修复肝细胞膜；吡非尼酮（2403mg/d）抑制胶原合成（用于F3-F4患者）；-合并症管理：他汀类药物（如阿托伐他汀10-20mg/d）安全用于NAFLD患者（降低心血管事件风险）；ARB/ACEI类药物（如厄贝沙坦150mg/d）改善IR及肝纤维化。（三）三级预防（已病防残）1.肝硬化并发症管理：腹水患者限钠（<2g/d）、利尿剂（螺内酯+呋塞米，比例100:40）；食管胃底静脉曲张（EV）患者予非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标静息心率55-60次/分）预防出血；肝性脑病患者限制蛋白摄入（0.5-1.0g/kg/d）、乳果糖（15-30mlbid）降低血氨；2.肝癌筛查：所有肝硬化患者每6个月行腹部超声+AFP检测（AFP≥200ng/ml持续8周或≥400ng/ml持续4周提示HCC可能），超声可疑者行增强CT/MRI；3.肝移植评估：终末期肝病模型（MELD）评分≥15分或出现反复腹水、肝性脑病的肝硬化患者，建议转诊至肝移植中心评估。六、特殊人群管理（一）儿童青少年儿童NAFLD患病率已达12.9%（6-17岁），以中心性肥胖（腰围≥同年龄同性别P90）为核心。管理重点：-饮食：限制含糖饮料（<1份/周）、快餐（<2次/周），增加膳食纤维（14g/1000kcal）；-运动：每日≥60分钟中高强度运动（其中≥30分钟有氧运动+≥30分钟抗阻/灵活性训练）；-避免过度节食（体重下降速度<0.5kg/周），家长需参与行为干预（如家庭共餐、减少屏幕时间<2小时/天）。（二）孕妇妊娠中晚期需警惕妊娠急性脂肪肝（AFLP），表现为恶心呕吐、黄疸、凝血功能障碍（PT延长、PLT下降）。管理原则：-孕期体重增长控制（BMI<18.5者12.5-18kg，18.5-24.9者11.5-16kg，≥25者7-11.5kg）；-出现乏力、腹痛、黄疸时立即检测肝功能、凝血功能及血氨，确诊后需尽早终止妊娠（24-48小时内）。（三）老年人老年患者（≥65岁）常合并肌少症（肌肉量减少），需调整运动方案：-增加抗阻训练（如弹力带、平衡训练）以维持肌肉量；-饮食中优质蛋白（≥1.2g/kg/d）+维生素D（800-1000IU/d）预防肌少症相关肝脂异位沉积；-避免使用肝毒性药物（如非甾体抗炎药），调整药物剂量（根据肌酐清除率）。（四）合并其他肝病NAFLD合并慢性乙型肝炎（CHB）时，需注意：-若HBVDNA<2000IU/ml且ALT正常，优先管理代谢因素（体重、IR）；-若ALT持续升高（>2×ULN），需排除NASH活动，必要时行肝活检，避免盲目启动抗病毒治疗；-合并HCV感染者，直接抗病毒药物（DAA）治疗后需继续管理NAFLD以降低肝纤维化进展风险。七、监测与随访所有患者需建立电子健康档案，记录基线（年龄、BMI