青光眼临床路径和合理用药-

青光眼的临床路径及合理用药,青光眼是一种常见的致盲眼病，其发病率占全民的1.64%，40岁以上的发病率约为2.5%。我国目前青光眼致盲人数已上升到盲人盲目原因的第三位或第四位，其致盲率占盲人总数的5.3-21%，个别地区达到24.38%。全球第二位。 由此可说明青光眼致盲的严重性，对青光眼防治的迫切性和重要性。若能早期诊断治疗，多数病可避免失明。,发病率,定义: 具有病理性高眼压，引起视盘凹陷，视神经萎缩和视野缺损称为青光眼。,一、什么是青光眼？,眼内压：眼球内容物作用于眼球内壁的压力。正常眼内压：维持正常视功能的眼压称之。,概 念,正常眼压,10一21mmHg(1.33一2.79KPa),病理值,21mmHg(2.79KPa),双眼压差值： 正常：5mmHg。 24小时眼压波动范围： 正常： 8mmHg 。,正常情况下房水排出量=房水生成量，为一种动态平衡；青光眼患者房水排出量房水生成量，致眼压升高。,房水循环途径,小梁网,睫状体,前房,后房,Schlemm氏管,进入血管然后出眼球,青光眼视神经损害的主要机制,机械学说： 眼压升高、视神经乳头、视神经纤维直接受压，轴浆流中断的作用。 缺血学说 ： 眼压升高，视神经乳头供血不足，缺血缺氧。,青光眼的分类,原发性青光眼 闭角型青光眼 开角型青光眼 继发性青光眼 先天性青光眼,急性慢性,在角膜与虹膜之间的夹角叫房角，也就是我们通常所说的前房角，是房水排出的通路。 前房角有非常重要的功能，它是房水流出的通路，若房角闭塞，就会使房水流出受阻，眼内压力因房水的积聚而升高，最终导致青光眼的发生。,房角,原发性急性闭角型青光眼acute primary angle-closure glaucoma,适用对象： 不名原因突然出现眼压升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。,一般特点：,多见于50岁老年人，女性多见。双眼先后或同时发病。多为远视。常见有情绪激动、长时间阅读、疲劳、局部或全身应用抗胆碱药物等诱因。,痛：剧烈眼痛伴同侧偏头痛盲：视力下降，视力骤降至光感或全盲（畏光，流泪，恶心、呕吐，眼红等 ）红：混合性充血肿：角膜上皮水肿，角膜后色素性窄：前房浅 房角窄大：瞳孔散大，呈竖椭圆形，光反射消失高：眼压升高,眼压可高达80mmHg以上,急性发作期临床症状,慢性闭角型青光眼,自觉症状不明显，往往有的患者偶然遮盖一只眼，才发现另一只眼已因青光眼失明才就医。常有小发作，发作时自觉症状轻微，仅有轻度眼胀、头痛、虹视及视物模糊。球结膜不充血，前房极浅，虹膜膨隆。眼压升高（一般在4O-50mmHg左右）、发作时房角关闭（经休息后因瞳孔缩小，房角可再开放，眼压恢复正常）。反复发作，间隔时间缩短，房角逐渐发生 粘连，基础眼压升高。 晚期视乳头萎缩。,临床表现,急性大发作或先兆期小发作,绝对期,慢性期,间歇期,临床前期,闭角型青光眼临床分期,【病程】临床前期： 一眼青光眼急性发作被确诊后，另一眼可无任何症状，但具有前房浅、房角窄等解剖特点。先兆期： 小发作：多出现在傍晚，突感雾视、虹视、患侧头部疼痛、或伴有同侧鼻根部酸胀，经休息后症状可。急性发作期： 剧烈的头痛、眼胀、畏光、流泪视力剧降伴有恶心、呕吐青光眼急性发作后的三联征： 虹膜节段性萎缩； 角膜后、晶体前囊的色素沉着； 青光眼斑。,间歇期：（主要诊断标准） 有明确的发作史； 房角开放或大部分开放； 在不用药或单用少量缩瞳剂时，眼压能稳定在正常水平。 慢性期： （1）房角广泛粘连，小梁网功能受到严重损害；（2）眼压中等升高；（3）瞳孔散大；（4）病理性视乳头凹陷或萎缩（青光眼杯）；（5）视野缺损。 绝对期：（视功能丧失） 由于持继的高眼压，眼组织，特别是视神经已遭受严重破坏，导致完全失明。,【病程】,3.慢性开角型青光眼,眼压升高时房角是开放的，故此命名。本病为遗传性疾病，可能为多因子遗传、常染色体显性或隐性遗传。是房水排出通道的病变，使房水排出阻力增加，起病慢，眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉症状，往往到晚期视力、视野有显著损害时方被发现，因此，早期诊断甚为重要。,病因,临床表现,症状：又称慢性单纯性青光眼，发病隐蔽，进展缓慢。早期无症状，少数病人在眼压升高时出现雾视、眼胀。晚期视野缩小呈管状时，则出现行动不便和夜盲等症状。眼底：视杯扩大视盘凹陷进行性扩大和加深,形成青光眼杯；,临床表现,视野缺损 ： 旁中心暗点 弓形暗点 环形暗点 鼻侧视野缩小 向心性视野缩小 管状视野,早期视野改变,晚期视野改变,进展期视野改变,与急性虹睫炎鉴别： 角膜后沉着物为棕色色素而不是灰白色细胞前房极浅；瞳孔中等散大而不是缩小；虹膜有节段性萎缩；可能有青光眼斑；以往可有小发作史；与胃肠道疾病和脑血管疾患鉴别 ： 前者常伴有头痛、恶心呕吐、脉搏加快、体温升高等，可被误诊为脑血管疾病； 常伴有呕吐、腹痛、腹泻可被误诊为急性胃肠炎，用解痉药加重病情，而忽略了眼部检查，常因此而延误了青光眼的治疗，造成严重的后果甚至失明。,鉴别诊断,原发性青光眼的治疗,治疗的目的：保存视功能。治疗方法包括：降低眼压：（手术或药物）视神经保护性治疗：通过改善视神经血液供应和控制节细胞凋亡来保护视神经。,原则,局部用药： 缩瞳剂1%-2%毛果芸香碱滴眼液（首选） 肾上腺阻滞剂 0.25%噻吗心安滴眼液,2/日 减少房水生成 碳酸酐酶抑制剂 布林佐胺滴眼液 3/日.减少房水生成 前列腺素衍生物曲伏前列素（苏为坦眼液）1/日 通过增加葡萄膜-巩膜途径房水外流而降低眼压口服用药： 碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，0.25,2/日 静脉用药： 高渗脱水剂20%甘露醇,1-2g/kg 这类药可在短时内提高血浆渗透压，使玻璃体中的水分进入血液，从而减少眼内容量，降低眼压.,如何选择降眼压药物：,几类药物在降眼压的效果方面存在很大的差异，前列腺素类似物的降眼压效果最好，其次是受体阻滞剂，局部使用碳酸酐酶抑制剂的降眼压效果最差。另外，几类药物都有自身比较特异的不良反应，前列腺素类似物最主要的不良反应是结膜充血引起的眼红（拉坦前列素曲伏前列素24mmHg为病理性高眼压。但一次眼压偏高不能诊断为青光眼，而一次眼压正常也不能排除青光眼，因为眼压在24小时内呈周期性波动，所以要测24小时眼压，24小时眼压波动值8mmHg为病理性高眼压。,2、查眼底： 观察视盘的改变，青光眼的视盘改变有一定的特殊性，有重要的临床价值，常表现为病理性视盘凹陷扩大，即C/D 0.6, C/D差值O.2也有诊断意义。,视野检查：对青光眼的诊断有重要价 值，因为代表了视神经的损伤。,房角检查：确定青光眼的类型及原因，了解病变程度。,眼压描记：了解房水流畅系数。,激发试验：用于早期诊断。,五、如何诊断青光眼？,图形视网膜电图（PERG）：反映神经节细胞的功能，用于早期断。,六、如何预防青光眼？,青光眼是不能预防它的发生，只能预防它对视功能的损害而致盲。主要措施有：,1、进行广泛宣传提高人们对青光眼的认识：2、进行健康检查： 3、青光眼病人的自我保健：,须知,生气的人易患青光眼,自我保健须知,尽量避免情绪波动，如愤怒、忧愁、恐惧等，保持精神愉快。,发现看灯光时有彩色的虹视圈、感眼部及眉弓部胀痛、视疲劳、视物模糊或视力减退、特别是在情绪波动和在昏暗环境下易出现，这时应立即到医院去检查，以便早期诊断和治疗。,严格遵照医师的指导，按时用药，记住预约复诊时间，定期来院复查视力、视野、眼底、眼压等。,自我保健须知,忌用颠茄类药物,注意生活卫生，勿暴饮暴食，少用烟酒、辣椒等刺激性食物。保持大便通畅，避免视力、脑力和体力疲劳，做到劳逸结合。,勿穿高、紧领衣服，勿束过紧腰带。,避免在暗室内停留过久，勿在暗光下阅读，避免看电影除非得到医生允许,避免在短时间内喝过多的茶、水及各种饮料,Thanks,饮水试验：空腹或禁 食4小时以上测眼压，然后在5分钟内饮水1000m1，以后每15分钟测一次眼压，共4次。病理值为 8mmHg饮水试验加眼压描记：饮水后30分