非酒精性脂肪性肝病中医辨治分析

非酒精性脂肪性肝病 辨治思路,山东中医药大学附属医院 孙建光,主要内容：,概 述流行病学自然转归发病机制诊断标准治疗对策中医辨治,一、概述：,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD) 是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，病变主体在肝小叶的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床病理综合征，是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤。,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化和肝细胞癌。,二、流行病学,普通成人NAFLD患病率为20%33%，其中 NASH和肝硬化分别占10%20%和2%3%； 肥胖症患者（NAFL）病率为60%90%、非 酒精性脂肪性肝炎为20%25%、肝硬化为2%8%； 2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率 分别为28%55%和27%90%。,随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行,近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右。,脂肪肝发病率不断上升,我省脂肪肝发病率： 高校或事业单位统计约1030%,两类人群值得关注肥胖与儿童；肥胖人群单纯性脂肪肝发生率接近60%，儿童发病率亦不断增高约为2.6%,脂肪肝与多种疾病相关,三、自然转归,非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）进展很慢,随访1020年肝硬化发生率低(0.6%3%),而NASH患者1015年内肝硬化发生率高达15%25%。,非酒精性脂肪性肝炎和进展性肝纤维化的危险因素 年龄50岁 肥胖(特别是内脏性肥胖) 高血压、2型糖尿病 ALT增高、 AST与ALT比值l以上 血小板计数减少等指标 NASH为NAFL发生肝硬化的必经阶段。 与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比， NASH患者肝纤维化进展相对缓慢。,脂肪肝的发展,脂肪在肝细胞里面大量的堆积所致。通俗地讲就是肝脏变胖了。,四、发病机制,“二次打击学说”:胰岛素抵抗(RI)导致胰岛素信号转导途径改变，进一步引起脂肪代谢失衡，肝脏内脂肪积聚，这是脂肪肝的主要启动因素，成为NAFLD发病过程中的一次打击；而在肝脏脂肪沉积基础上所发生的氧化应激和 脂质过氧化(LP)则形成二次打击，是导致NAFLD的关键。,五、诊断,临床诊断病理学诊断影像学诊断代谢综合征的诊断,1、临床诊断,明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/ 周）。（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆 状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。,2、病理学诊断,肝腺泡区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化；儿童NASH汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。,3、影像学诊断,具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回 声强于肾脏。（2）肝内管道结构显示不清。（3）肝脏远场回声逐渐衰减。,4、代谢综合征的诊断,符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征：（1）肥胖症：腰围90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI 25kg/m2。 体重指数（BMI）=体重（kg）身高2（m）（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L。（3）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低：HDL-C1.03 mmol/L（男 性），1.29 mmol/L（女性）（4）血压增高：动脉血压130/85mmH 。（5）空腹血糖（FPG）增高：FPG5.6 mmol/L。,（2）体质指数（BMI）：BMI体重(kg)身高(m)2，,六、治疗目标,首要目标： 改善IR、防止代谢综合征及其相关终末期器官病变，从 而改善患者生活质量和延长存活时间。次要目标： 减少肝脏脂肪沉积，避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿； NASH患者则需阻止肝病进展，减少或防止 肝硬化、肝癌的发生。,七、治疗对策,1.健康宣传教育，改变生活方式：（1）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少2092-4184kJ(500-1000千卡)。（2）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量。（3）中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min。,2、控制体质指数，减少腰围： 药物干预：肥胖患者改变生活方式6-12月体质量5%， 谨慎使用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等。3、改善IR，纠正代谢紊乱： 治疗代谢危险因素及其合并症。血管紧张素受体阻滞 剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮） 以及他汀类等药物。,4、保肝抗炎防止肝炎和纤维化 主要用于以下情况：（1）肝组织学确诊的NASH患者。（2）临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损 伤和（或）进展性肝纤维化者，（3）拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者， 或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者。（4）建议合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾）、甘草酸制剂、双环醇、熊去 氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原性谷胱甘肽等1-2种中西药物，疗程通常需 要6-12月以上。,中医辨治,胰岛素抵抗,气血津液代谢失调,肝主疏泄气血和调，津液敷布脾主运化泌清别浊，布散水精肾主气化蒸腾开阖，水道通利,痰湿热瘀蕴结,本虚：肝脾肾功能失调气血津液代谢紊乱,标实：痰、湿、热、瘀等聚于肝脏,病机：肝失疏泄，脾失健运，肾失气化，气血津液 不得正化，痰湿热瘀蕴结于肝,病位：肝脾肾,病性：本虚标实,肝脾肾得调，气血津液输布排泄正常，则痰湿热瘀自消,复肝清脂饮当归12 白芍15 牛膝12 丹参15薏苡仁30 泽泻12 茯苓15 桂枝9浙贝9 生牡蛎20 冬瓜仁30 生山楂12 茵陈20 决明子15 枸杞子15 白寇9,脾虚为主者，加山药、苍术、白术、荷叶、生黄芪等运脾升清；肝肾阴虚者，加黄精、女贞子、生熟地、山茱萸、炙首乌等滋补肝肾；肾阳不足者，酌加肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、补骨脂、附子等温阳化气；肝郁气滞者，酌加佛手、绿鄂梅、生麦芽、陈皮、郁金等疏肝理气；痰湿为主者，酌加炒杏仁、海蛤粉、藿香、佩兰、陈皮、栝楼、半夏等化 痰除湿、软坚散结；湿热较盛者加车前草、芦根、竹叶、败酱草等清热利湿；气滞腹胀者加川朴、枳实、木香、莱菔子、大黄等理气消胀、通腑泻浊。,辨证治疗,肝郁脾虚逍遥散或四逆二陈汤加减,肝气郁结柴胡疏肝散加减,肝胆湿热龙胆泻肝汤加减,痰湿内阻温胆汤加三仁汤或黄连温胆汤,脾虚痰阻参苓白术散或七味白术散,痰瘀互结导痰汤或化痰通络饮,肝肾阴虚六味地黄丸,脾肾阳虚金匮肾气丸或真武汤等,肝胆湿热者： 茵陈15g 炒栀子9g 黄芩12g 草决明15g 败酱草20g 车前草30g 芦根15g 枸杞15g 竹叶9g 熟大黄6g 生甘草6g,痰湿蕴结者： 陈皮9g 半夏9g 茯苓15g 苍白术各15g 荷叶15g 枳实12g 薏苡仁30g 冬瓜仁30g 瓜蒌15g 莱菔子15g 白叩9g 泽泻15g伴血瘀者，加橘络、丹参、桃仁、大黄、生山楂、片姜黄；痰热者，加黄连、败酱草、车前草。,脾虚痰阻者： 陈皮9g 茯苓15g 苍白术各15g 荷叶15g 薏苡仁30g 冬瓜仁30g 半夏9 g 扁豆15g 白叩9g 泽泻15g 海蛤壳15g 生山楂15g 生麦芽15g 甘草6g,肾虚浊阻： 枸杞15g 女贞子15g 熟地30g 山萸肉9g 炒山药30g 丹皮9g 泽泻15g 茯苓15g 内金15g 决明子15g 茵陈15g 生麦芽15g 砂仁9g 菟丝子15g 肉苁蓉30g,荷叶15g、泽泻15g、芦根15g;,枸杞子15g、决明子15g、菊花15g；,茵陈15g、草决明15g、车前草15g;,绞股蓝15g、生山楂15g。,环节治疗,调节脂肪代谢,全身及肝内脂肪代谢紊乱是脂肪肝发生的主要原因之一，日本一项研究发现，血清TG升高与脂肪肝密切相关，脂肪肝患者三酰甘油升高者可高达60%80%,调节全身脂肪代谢，特别是进行积极有效地降脂治疗对于祛除肝内脂肪沉积，促使脂肪肝向愈具有十分重要的意义。,大量研究已证明，许多单味中药及复方都具有较好的降低血脂及改善肝脏脂肪代谢的作用。,枸杞子、决明子、山楂、大黄、葛根、何首乌、泽泻、甘草、白术、薏苡仁、龙胆草、三七、菊花等,可通过不同途径降低TG、TCH水平，抑制肝内脂肪沉积；,由黄芪、白术、葛根、玫瑰花、青皮组成的益气补肝颗粒，,可降低酒精性脂肪肝大鼠肝内TG、Gn含量，明显降低脂肪变性细胞和正常肝细胞的比值。,促进肠道蠕动；,所含卵磷脂可阻止胆固醇沉积滞留；,何首乌,所含植物固醇能竞争性抑制；,蒲 黄,抑制外源性脂质吸收。,抑制内源性脂质合成。,中药降脂作用机制,泽 泻,山 楂,西洋参,减少合成胆固醇原料乙酰辅酶A的生成；,增加胆固醇生物合成限速酶活力；,降低血中脂质，抑制过氧化脂质生成。,促进体内脂质的转运和排泄,中药降脂作用机制,马齿苋、紫苏、昆布、沙苑子、夜交藤、女贞子、石菖蒲等,升高血浆高密度脂蛋白-胆固醇或载脂蛋白，促进脂质转运排泄。,影响体内脂质代谢,中药降脂作用机制,通过多种机制调节脂质代谢。,抑制炎症反应,脂肪肝患者约有半数以上有酶学指标异常，表现为ALT、AST轻度升高，以-GT升高最为显著与多见。脂肪性肝炎时病理组织学可见肝细胞气球样变和小叶内混合性炎症细胞浸润及肝细胞点状坏死。,现代研究证实，中药具有不同程度和途径的护肝降酶作用，在对脂肪肝辨证治疗的同时，适当加入护肝抗炎药物，因果兼顾，对于提高脂肪肝的总体疗效是十分有益的。,有较好的减轻肝实质炎症的作用：生甘草、蒲公英、黄芩、板蓝根、栀子、大青叶、虎杖、败酱草等；,有较好的护肝降酶、利胆退黄功效：茵陈、田基黄、金钱草、大黄、羚羊角粉、车前草、通草、竹叶、茅根等；,增加肝脏血流量，促进损伤细胞修复：丹参、赤芍、红花、川芎、鸡血藤、当归、三七粉等；,调节肝细胞的酸碱环境，抑制ALT释放：山楂、乌梅、木瓜、五味子、山萸肉、青皮、陈皮、佛手、香橼等；,除护肝外，尤长于血清球蛋白比值的调整：沙参、当归、枸杞子、桑椹子、百合、炒酸枣仁、熟地黄、炒山药、黄精等。,阻抑肝纤维化,研究提示，重度肥胖性脂肪肝约有25%患者并存肝纤维化，而其中1.5%8.0%发生或即将发生肝硬化；,有学者对320例长期嗜酒者肝活检发现，大约30%脂肪肝患者并存肝纤维化；,研究发现，约31%50%的酒精性脂肪肝合并静脉周围纤维化。,抑制胶原纤维的生成,促进已成胶原纤维的降解和吸收,有关报道：活血化瘀与补气中药组成的中药复方、丹参提取液、桃仁提取物与虫草菌丝等以活血化瘀为主的药物可以改善肝脏微循环、促进胶原降解，对防止肝硬化有一定作用。,减轻肝细胞变性坏死，抑制炎症反应，促进肝细 胞再生，祛除肝纤维化的诱发因素；,抑制肝细胞脂质过氧化反应，祛除具有肝细胞毒 性的自由基，诱导细胞色素P450合成，促进ECM的降解和吸收；,抑制ECM的活化与增殖；,抑制TGF-1的表达，促进HSC的凋亡。,以上几个环节对脂肪肝患者而言可因人而异，或有先有后，或有轻有重，有主有次，或单一存在，或同时并俱，临床研究可根据不同情况，或单一环节调治，或多环节并举，这样目标明确，针对性强，较易达到预期的效果。,饮食干预,1、摄入能量消耗量，不妨碍生长发育及基本需要 2、循序渐进，逐渐减少主食的摄入量 3、低脂、低糖、高蛋白、大体积食物,控制热量，限制脂肪，减轻体重（1）保持每日食物的多样性 （2）谷类是每日饮食的基础 （3）适量进食动物性食物（4）每日进食2两豆类及其制品（5）每日吃1斤蔬菜和2个水果（6）适当提高蛋白质摄入量（7）减少糖类和甜食（8）控制脂肪和胆固醇（9）每日补充膳食纤维 （10）适量饮酒,健康膳食金字塔,糖类和脂肪（0-1份）,奶制品、肉类、坚果、豆类（2-3份）,蔬菜（3-5份）水果（2-4份）,粗粮（6-11份）,玉米 含丰富的钙、硒、卵磷脂、维生素E等，具有降低血清胆固醇的作用。所含碳水化合物较低，尤其适于糖尿病患者。,苡米 中医认为其有健脾、补肺、利湿之功效。现代医学研究有良好的降脂、抗肿瘤等作用。,燕麦 含极丰富的亚油酸和丰富的皂甙素，可降低血清胆固酸、甘油三酯。,防治肥胖常用食物果蔬：,五谷类：,甘薯 能中和体内因过多食用肉食和蛋类所产生的守多的酸，保持人体酸碱平衡。甘薯含有较多的纤维素，能吸收胃肠中较多的水分，润滑消化道，起通便作用，并可将肠道内过多的脂肪、糖、毒素排出体外，起到降脂作用。胃病患者不可多食。,豆类 是人体蛋白质的良好来源，富含不饱和脂肪酸，利于甘油三酯及胆固醇的代谢，是防治高血脂和冠心病的健康食品。它还可以替代主食，由于含糖量极低，尤其适合糖尿病人食用。 中医认为黑豆补肾，黄豆健脾，绿豆保肝，赤小豆清心，大米宣肺五谷豆饭,蔬菜类冬瓜 俗称减肥瓜，冬瓜本身不含脂肪，热量不高，所含丙醇二酸能有效抑制糖类转化为脂肪，为减肥良品。又因钾盐含量高，钠盐含量低，对高血压、肾病、糖尿病、水肿者有良效。,胡萝卜 俗称小人参，富含各种维生素，降脂降糖，每天吃两根可以使胆固醇降低10%20%。因胡萝卜素属脂溶性维生素，只有经过油炒后才容易吸收。如胡萝卜炖羊肉、排骨，胡萝卜皮蛋粥等。,苦瓜 富含减肥特效成分高能清脂素，因此能减肥降脂。另有降糖、美容、抗癌等作用。苦瓜含奎宁，会刺激宫缩，引起流产，故孕妇慎食。冰镇蜜汁苦瓜。,萝卜 有气煞太医之称，冬吃萝卜夏吃姜，不要医生开处方。中医认为萝卜能宽中下气、消食化积、化痰止咳。,山药 健脾益胃助消化、滋肾养肺。减肥降脂、降糖益寿。,海带 含丰富的牛磺酸，可降低血及胆汗中的胆固醇；食物纤维褐藻酸，可以抑制胆固醇的吸收，促进其排泄。常用食法：凉拌、酥锅、海带炖豆腐、海带炖冬瓜、海带炖排骨等。,其他如香菇、竹笋、油菜等。,水果类：苹果、山楂、橙子、橘子等。,食疗方：（1）海带炖冬瓜,（2）海带绞股蓝汤： 海带50克，洗净切丝，绞股蓝50克，加水适量煎服，一日一次连用3个月，效果良好。,新鲜绞股蓝,晒干绞股蓝,（3）苡米山药粥： 苡米50克，山药100克，水适量。,（4）枸杞山药粥： 枸杞30克，山药100克，水适量。,（5）荷叶冬瓜粥： 鲜荷叶50克，冬瓜200克，水适量。,代茶饮：（1）绿茶：每天上下午各用绿茶15克，开水浸泡后坚持饮用；,（2）枸杞菊花茶：枸杞、菊花各15克；,（3）枸杞决明子茶：枸杞、决明子各15克；,决明子,（4）山楂决明子茶：山楂30克、决明子15克；,（5）荷叶芦根绞股蓝茶： 荷叶、芦根、绞股蓝各15克。,一菜一粥一茶远离肥胖,少用/禁用食物 肥肉，各类加工肉制品(火腿肠等)，鱿鱼、带鱼、鱼籽；动物内