方殿春=Barrett食管诊断与治疗

Barretts 食管的诊断与治疗,第三军医大学西南医院全军消化病研究所房 殿 春,Barrett是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象柱状上皮 (CLE)特殊肠化上皮 (SIM) 见于 38%的活检柱状上皮,美国Barrett食管的定义,Sampliner RE. Am J Gastroenterol，2002，97：1888Gastroenterology. 2004;127:310-30.,New British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for the diagnosis and management of Barretts oesophagus 内镜下提示存在Barrett食管 组织学检查发现有柱状上皮 肠化对Barrett食管的诊断不是必须的. Gut 2006,55:422,欧洲Barrett食管的定义,我国Barrett食管诊治共识意见,中华医学会消化学病学分会（2005年12月，重庆）,是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变,中华消化杂志 2006 2期;中华内科杂志 2006 4期,蒙特利尔定义： a global evidence-based consensus,发现IM才诊断BE的缺点： 漏诊率很高 不能反映传统BE所包含的范畴引入了一个概念:内镜疑似食管化生（endoscopic suspected esophageal metaplasia，ESEM）ESEM+活检发现柱状上皮时 ,应诊断为BE 但应具体说明是否存在肠型化生BE与食管腺癌相关,伴IM长段BE 是食管腺癌的重要危险因素 Vakil N, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20,BE的诊断-内镜诊断,内镜检查定位标志,鳞、柱状上皮交界（SCJ）食管黏膜为淡粉色，胃黏膜表现为橘红色，连接部为齿状线-Z线胃食管结合部（GEJ）食道下端纵行栅栏样血管末梢 管状食管末段和囊样胃腔的交界胃黏膜皱襞的近侧缘（最小充气状态下）,鳞状上皮,柱状上皮,鳞状上皮,柱状上皮,鳞柱状上皮结合部,胃黏膜皱襞的最近端,胃食管结合部,正常情况下三者位于同一水平,鳞柱状上皮结合部,胃黏膜皱襞的最近端,胃食管结合部,正常情况下三者位于同一水平,内镜下可疑Barrett食管,BE的分型,（一）按化生的柱状上皮长度分类长段BE（long segment Barrett esophagus,LSBE）是指化生的柱状上皮累及食管全周且长度3cm短段BE （short segment Barrett esophagus,SSBE）是指化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度3cm。 LSBE更易发生间变和癌变,BE的分型,（二）按内镜下形态分类：,全周型,舌型,正常,岛型,（三）布拉格C&M分类法：C circumferential metaplasia）代表全周型化生的长度M（maximal proximal extent of the metaplastic segment）代表化生黏膜最大长度。C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为3cm，非圆周段或舌状延伸段在结合部上方5cm；C0-M3表示无全周段上皮化生，舌状伸展为EGJ上方3cm。此种分级对1cm化生黏膜有较高敏感性；而对1cm则敏感性较差。,内镜新技术在BE诊断中的应用,染色内镜-美兰染色,Boeriu et al. J Gastrointestin Liver Dis. 2009，18：109-113,Bergman JJGH M, Tytgat GNJ . Gut 2005;54; 38-42,Figure 1 (A) Barretts oesophagus with a small inconspicuous area of high grade dysplasia; (B) after staining with indigo carmine the lesion is much easier identified.,III 型: 小绒毛状,排列规则,I型: 圆点状,排列规则,II 型: 网状状,排列规则,IV 厚绒毛状,呈脑回样排列规则,Stphane RAUD:Gastroenterol Clin Biol 2006;30:217-223,放大内镜,黏膜血管结构异常提示异型增生,Stphane RAUD:Gastroenterol Clin Biol 2006;30:217-223,放大内镜,Narrowband imaging with magnification Endoscopy,Singh R et al. Endoscopy 2008; 40: 457-463,早期黏膜内癌: 上皮的宽度加大,细胞密度增加,腺体融合,不规则扩张的血管,BE上皮,与常规4个象限活检相比较,共聚显微内镜引导的靶向活检不但能提高BE和肿瘤检出率(准确率974%),而且减少活检数量,对一些无肿瘤病例避免不必要活检.Dunbar KB, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70(4):645-54.,共聚焦/细胞内镜,从胃食管结合部向上以 2cm的间隔（常规） 1cm的间隔（对异型 增生或疑有癌变的BE） 分别在4个象限取活检溃疡、糜烂、斑块、小 结节狭窄及其他腔内 异常，均要取活检,推荐使用四象限活检法,4块 34.7%; 8块 67.9%; 16块 100%,Am J Gastroenterology 2007;102:1154-1161,活检数量与IM检出率,贲门型活检可见贲门上皮构成的单层柱状粘液分泌腺体,胃底型活检可见主细胞、壁细胞及粘液柱状细胞,特殊肠化型多见长节段BE, 表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞,BE 的 组 织 学 分 型,BE的异型增生,低度异型增生（ Low-grade dysplasia, LGD ） 高度异型增生：( High -grade dysplasia, HGD),LGD,HGD,Levine DS et al. Clin North Am. 1997, 26:613-634.,Lim CH et al. Endoscopy 2007; 39: 581-587,Barrett食管和低度异型增生8年随访结果组别 例数 发生高度异型增生 或癌例数(%)单纯Barrett食管 322 16(5 %)低度异型增生 34 9(27%),BE癌变与异型增生程度的关系,Robertson. Br J Surg. 1988; Hameeteman. Gastro. 1989; Miros. Gut. 1991; Reid. Gastro. 1992.Levine. Gastro. 1993; Provenzale. Am J Gastro. 1994. Schnell Gastro. 2001.,肠化生是否为诊断BE的必需条件?,MUC2 in Barretts but not Squamous,Sq,黏液表型,Expression of MUC5AC Gastric Mucin in BE and EA,Normal Esophagus,Barretts Esophagus,Adenocarcinoma(Mod. Diff.),Adenocarcinoma (poorly diff.),黏液表型,Expression of Both MUC5AC and MUC2 in BE and EA,黏液表型,分子水平, 68例BE活检标本 22 见杯状细胞 46 例无杯状细胞 19 正常对照胃黏膜 DNA 直方图和倍体分析 有杯状细胞和无杯状细胞的BE DNA变化相似 提示无杯状细胞的BE同样有癌变的潜能,Liu W,et al. Am J Gastroenterol. 2009;104(4):816-24,食管胃结合部腺癌与肠化的关系 例数 伴肠化(%) 无肠化(%) Nunobe S,et al 48 22(46.0) 26(54.0)Takubo K, et al 113 36(43.4) 64(56.6) 提示AEGJ发生可能通过两条不同的病理途径： IM-related and IM-unrelated.,Nunobe S,et al. Pathol Int. 2007;57(6):315-21Takubo K, et al. Hum Pathol. 2008,无肠化BE与特殊肠化型BE癌变率的比较 组织学类型 随访例数(%) 癌变例数(%) SIM 379 (55.1) 17(4.5) GM 309 (44.9%) 11(3.6) 合计 679(100%) 28(4.1) 1980-1994 712例; 平均随访12年(8-20年). 特殊肠化型BE癌变率与无肠化BE组相似 Kelty CJ,etal. Scand J Gastroenterol. 2007,21:1-4,药物治疗,手术治疗,BE的治疗,内镜介入,药物治疗,长期抑酸是目前治疗反流的主要措施 PPI优于H2受体拮抗剂 但无确切的逆转柱状上皮化生的作用促动力药、黏膜保护剂等对控制症状 和治疗反流性食管炎亦有一定疗效,PPI能否影响病程？,El-Serag H. AM J Gastroenterol. 2004, 99: 1877-1883,Hillman LC, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2008 15;27(4):321-6,手术切除治疗,适应症：癌变的BE患者,内镜治疗-疗效有待进一步评价,适应症： 伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者，超声内镜检查排除淋巴结转移。 治疗方法： 氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频治疗、光动力治疗、内镜下黏膜切除术等,对于无异型增生BE怎样治疗 ?,Management of Nondysplastic BarrettsEsophagus: Where Are We Now?,单纯BE内镜消融治疗.单纯BE的癌变率低目前缺乏内镜、外科或药物能减少单纯BE癌变的危险性 的证据抑酸治疗只能控制反流症状,但化学预防作用还不清楚 内镜消融理论上有治疗效果,但缺乏科学资料的支持内镜治疗GERD不但疗效令人失望,而且由于技术的不成 熟导致了病人的死亡.我们必须记住一个治疗原则,那就是对病人无害 目前不推荐单纯BE的内镜消融治疗 Sharma P,et al. Am J Gastroenterol 2009;104:805808,监测与随访,目的：早期发现异型增生和早期癌,不伴有异型增生的BE 应每2年接受1次