非静脉曲张消化道出血

非静脉曲张上消化道出血诊治进展,非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB),流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血 药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs 内镜,流行病学,近10余年明显下降，UGIB欧美的人群发病率约37 170/100,000 （其中静脉曲张出血占5%-15%）死亡率介于3.5%10%欧洲消化性溃疡出血约19.457/100,000/年男性女性，患病年龄上升，65岁中国：男性女性，患病年龄上升，约50岁 我院内镜中心UGIB检出率5.31%，死亡率3.3%,非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB),流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血 药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs 内镜,NVUGIB 病因分析,消化性溃疡出血 2050% 胃十二指肠糜烂 815% 食管炎 515% Mallory-Weiss 815% 血管畸形 5% 恶性肿瘤及其他,Boonpongmanee S, Gastrointest Endosc 2004;59:788-94Laine L，Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:33-47,UGIB 15年病人病因构成及比较,溃疡,出血性胃炎,食管炎,贲门撕裂,门脉高压性胃病,胃底杜氏溃疡,毛细血管扩张症,间质瘤,过敏性紫癜,活检后出血,胆管出血,胰腺出血,Whipple术后胆肠吻合口出血,ERCP术后出血,非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB),流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血 药物：PPIs，有效根除HP ，NSAIDs 内镜,与NVUGIB相关的主要风险因素,消化性溃疡（PU）与HP PU：一旦第一次并发出血，未规范治疗时约1/3病人在随后的1-2年会再次出血，10年有4050%可能再出血 维持抑酸能治疗和预防溃疡出血和再出血,Khuroo MS, J Gastroenterol Hepatol 2005;20(1):11-25.,PU与HP： HP是PU的重要或主要病因 DU中HP检出率90-100%，GU中HP检出率70-90% 有效根除HP能治疗和预防消化性溃疡出血以及再出血,MarshallBJ. Am J Gastroenterol.1994;89(8 Suppl) : S116-128.,与NVUGIB相关的主要风险因素,NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等增加消化道出血风险已是共识种类：阿斯匹林、nsNSAIDs、选择性COX-2抑制剂、抗凝剂、醛固酮拮抗剂、糖皮质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等大剂量阿斯匹林并不能更加有效地预防心脑血管意外，近年来提倡使用低剂量阿斯匹林服用NSAID和阿斯匹林人群中1530%可出现PU，出血危险性增加46倍HP感染增加NSAID和阿斯匹林相关消化性溃疡并发症的机会,与NVUGIB相关的主要风险因素,我院前瞻性研究518例UGIB发现这些药物服用率为37.5%（194/518）NSAID与不同药物联用的UGIB风险单用nsNSAIDs、阿斯匹林和COX-2抑制剂 IRR分别为4.3、3.1和2.9nsNSAIDs+糖皮质激素 IRR =12.8， nsNSAIDs +醛固酮拮抗剂 IRR =11.0nsNSAIDs 、COX-2、阿斯匹林+抗凝剂 风险为2.4、0.1、1.9nsNSAIDs 、COX-2、阿斯匹林+ SSRI,风险为1.6、1.9、0.5,MascleeGM. Gastroenterology2014;147(4) : 784-792.,非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB),流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血 药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs 内镜,治 疗,复苏阶段治疗 输血我们前瞻性研究发现输血增加再出血率和死亡率(OR=3.7，3.8) 输血指南：限制性输血：Hb 低于70g/L 输血总量为控制Hb 7090g/L 意义：与自由输血相比(Hb 低于90g/L) 减少再出血 减少补救性治疗 减少并发症 提高生存率,Villanueva C, N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21.,非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB),流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血 药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs 内镜,治 疗: 药 物,PPIs 推荐内镜检查前大剂量静脉给药 a) 降低内镜高危出血征象 b) 减少内镜止血治疗 c) 不能降低死亡率、再出血率和外科手术率 高危再出血溃疡内镜治疗后，推荐静脉大 剂量PPI维持72小时以降低再出血率消化性溃疡的维持治疗,治 疗: 药 物,根除HP 推荐四联疗法，疗程1014天 益生菌的合用,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.2013深圳消化性溃疡诊断与治疗规范,治 疗: 药 物,NVUGIB如何处理抗凝药物？暂时停用有助于止血和预防近期再出血阿斯匹林： a) 停用31-180天，心脑血管事件增加40% b) 低危再出血：第二天恢复服用 c) 高危再出血 ：第四天恢复服用冠脉支架术后 双药抗凝 a) 低危再出血：不停用 b) 高危再出血，支架植入4周内：大剂量PPI+一种抗凝药（阿斯匹林），停氯吡格雷，但宜尽早恢复,治 疗: 药 物,华法林 a) 停用 b) 静脉给维生素K（5-10mg）/新鲜冰冻血浆 c) 90天内恢复服用急性冠脉综合症 多种抗凝药合用 ，不能停用 暂无最佳方案,Lau JYW, Lancet 2013;381:2033-43,非静脉曲张上消化道出血 (NVUGIB),流行病学 病因分析 与NVUGIB相关的主要风险因素 消化性溃疡 幽门螺旋杆菌（HP）感染 NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等 治疗 复苏：输血 药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs 内镜,内 镜 介 入,内镜治疗的地位：诊断和治疗，改善预后内镜检查和治疗时机 内镜治疗的必要性和重要性 内镜治疗技术,表 近15年消化性溃疡出血的Forrest分级比较,2011-2012年高危再出血溃疡（Ia、Ib、IIa 、IIb）检出率明显增加28.17%，III减少,内镜检查和治疗时机 出血后24小时内,内镜治疗的必要性和重要性,消化性溃疡Forrest 分级,Ia,Ib,IIa,IIb,IIc,III,未经内镜治疗的消化性溃疡出血Forrest分级再出血风险,Gastrointestinal Endoscopy 2012;75(6):1132-38,大量研究表明消化性溃疡出血病人内镜治疗比单纯药物治疗在预防再出血方面更为出色,内镜治疗技术,各种止血法的优缺点,可单一或联合应用止血夹 优点：可单独 直接夹闭裸露血管/出血点 损伤小 缺憾：要求病变稳定保持在内镜前方注射法 优点：有效 应用范围广 病变不能稳定保持在内镜前方 联合更好 缺点：迟发穿孔 再出血热凝法 优点：应用范围广 病变不能稳定保持在内镜前方 缺点：迟发穿孔喷洒法 优点：补充方法 清晰视野 缺点：不能单独使用,内镜治疗技术 综合评价,稀释肾上腺素液注射法应仅适用于暂时止血或减慢出血速度以创造清晰视野，后续联合使用热凝法或机械法能显著降低再出血和死亡裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果止血夹止血效果与热凝法相似对动脉持续性射血，无论热凝法还是止血夹，再出血几率都比较高,Ia,Ib,IIa,Ia、Ib和IIa需内镜治疗方法：单独止血夹 和/或注射法 注射法联合热凝、喷洒等,IIb 清除凝血块，根据具体情况内镜治疗,IIc 和 III 无需内镜治疗,急性胃粘膜病变出血内镜治疗同溃疡,Mallory-weiss 综合症,各种方法都有报道 包括热凝、止血夹、1/万肾上腺素液注射和套扎,反流性食管炎,一般不需要内镜治疗，PPI 规范治疗最重要,肿瘤出血,暂时性止血：热凝 、 APC 、热探头等永久性止血：外科手术,血管畸形出血,APC 、其他热凝法、套扎或硬化剂,息肉出血：切除,十二指肠憩室出血：可选热凝、注射和止血夹,钛夹,注射后,球部溃疡出血,IIb,电凝,IIb,IIb,1,1,1,2,活检,3,3,4,5,5,6,6,钛夹,钛夹+硬化剂,注射后,注射+射频,4,血管出血,APC,4,再出血处理措施,首次内镜治疗后高危再出血可高达24%再次内镜？ 推荐 外科手术？ 可选择放射介入？ 可选择还有措施吗？有！,内镜止血新技术,Over-The-Scope Clip (OTSC)吻合夹系统Hemospray 止血喷剂,德国生产，一种镍钛记忆合金耙状夹 作用原理：类似于捕兽夹，预先安装在内镜先端部，专用的抓持钳或者负压吸引将病变及周围黏膜吸入施夹帽内，释放金属夹 适应症：首次或补救消化道出血、穿孔、瘘管等,OTSC 吻合夹系统,胃窦溃疡出血,72h后,胃角溃疡出血补救,球后溃疡出血,OTSC 吻合夹系统优势,动脉性射血（Ia）、较大面积的溃疡出血、困难部位出血，补救性，止血效果可靠,表 OTSC适应症, 全部病例 人数(n) 性别 年龄(岁) 首次成功 复发(n) 男 女 平均(最小最大)总数 50 32 18 66 50/0 7出血 27 18 9 68 (2483) 27/0 2穿孔 11 7 4 71 (6280) 11/0 0瘘管 8 5 3 52 (1962) 8/0 5标记 4 2 2 62 (5873) 4/0 ,Hemospray 止血喷剂,COOK公司生产，无机粉末 作用机理： a) 在血管表面形成机械性屏障，快速止血 b) 吸收剂样作用，增加局部凝血因子聚集形成血凝块 c) 不被机体吸收适应症：所有引起NVUGIB的病变操作方法：通过导管用低压二氧化碳推送药物到达病变表面,止血喷剂应用前景-可能是突破性技术,优势 a) 可适用于所有NVGUIB病变，覆盖面积大 b) 无机体毒性 c) 止血率高，81%100% d) 目前无肠穿孔、肠梗阻、凝血障碍、血栓形成等 e) 操作简单缺点 a) 研