晚期乳腺癌化疗及靶向治疗

晚期乳腺癌之化疗及靶向治疗,AJCC乳腺癌TNM分期,AJCC乳腺癌TNM分期,T1：肿瘤最大直径20mmTlmi：肿瘤最大直径1mmTla：肿瘤最大直径1 mm，但5 mmTlb：肿瘤最大直径5mm，但10mmTlc：肿瘤最大直径10mm，但20mmT2：肿瘤最大直径20mm，但50mmT3：肿瘤最大直径50mmT4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节）N0：无区域淋巴结转移N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定N2b：缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a：同侧锁骨下淋巴结转移N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c：同侧锁骨上淋巴结转移M0：无远处转移的临床或影像学证据cM0（i+）:临床及影像学未见远处转移证据及征象，而组织学或分子技术检测到骨髓、血液或其他器官中0.2mm的转移灶M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2mm的转移灶,IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、 N1mi、M0IIA期：T0、 N1、 M0T1、 N1 、M0T2、 N0、 M0IIB期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1,紫色：T3（肿瘤最大直径50mm),红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）,黑色：已远处转移,黄色：Tis（原位癌）,绿色：T1（肿瘤最大直径 20mm),蓝色：T2（肿瘤最大直径20mm，但 50mm）,2005年St Gallen指南乳腺癌危险度分级,Company Logo,浸润性乳腺癌,临床分期,期或复发性肿瘤,病史及体格检查全血细胞计数，血小板计数肝功能检查和碱性磷酸酶胸部CT腹部盆腔CT或MRI若出现可疑中枢神经系统症状行脑部MRI骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类）FDG PET/CT（可选，2B类）对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片检查首次复发时应进行活检如肿瘤ER 、PR 及HER - 2 状况未知、初次检查结果阴性或没有过表达，再次检查确定遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询,复发性或IV期乳腺癌,检查,局部区域复发,全身转移,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的全身治疗,参见全身治疗,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌的全身治疗ER和/或PR阳性；HER-2阴性或阳性,对于激素受体阳性、HER-2阴性或阳性的复发或IV期乳腺癌患者，无论是否接受过内分泌治疗，若出现内脏转移，则应考虑化疗。,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的全身治疗ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阴性,对于激素受体阴性或激素难治性的激素阳性且HER-2阴性的复发或IV期乳腺癌患者，均可考虑化疗。,浸润性乳腺癌,对于激素受体阴性或激素难治性的激素阳性且HER-2阳性的复发或IV期乳腺癌患者，考虑使用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类（首选）或曲妥珠单抗化疗。,复发或 期乳腺癌患者的全身治疗ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阳性,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗,浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案,首选单药蒽环类多柔比星脂质体多柔比星紫杉类 紫杉醇抗代谢类卡培他滨吉西他滨其他微管抑制药物长春瑞滨艾瑞布林,其他单药环磷酰胺卡铂多西他赛白蛋白结合型紫杉醇顺铂表柔比星伊沙匹隆.,联合用药方案CAF/FAC（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺）AC（多柔比星/环磷酰胺）EC（表柔比星/环磷酰胺）CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）多西他赛/卡培他滨GT（吉西他滨/紫杉醇）吉西他滨/卡铂紫杉醇/贝伐珠单抗,浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案,首选一线治疗方案（HER-2阳性乳腺癌）帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛（1类）帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇其他治疗HER-2阳性乳腺癌的一线方案：曲妥珠单抗单药或联合1.紫杉醇卡铂；2.多西他赛；3.长春瑞滨；4.卡培他滨,使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者的推荐治疗方案首选：T-DM1拉帕替尼+卡培他滨曲妥珠单抗+卡培他滨曲妥珠单抗+拉帕替尼,小结：IV期或复发性乳腺癌的治疗,全身治疗的目的对复发性或I V 期乳腺癌的全身治疗主要以延长生存期、提高生活质量为目的，而非治愈性。因此，应优先选择毒性尽可能小的治疗方案。骨转移的支持治疗双膦酸盐、地诺单抗内分泌治疗肿瘤为E R 和/ 或PR 阳性的复发或转移性乳腺癌患者是适合接受内分泌治疗的人群。细胞毒化疗激素受体阴性、转移灶并不仅局限于骨或软组织、或伴有症状的内脏转移、或激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者应接受化疗。HER-2靶向治疗对H ER-2状态经ISH证实或I HC结果为3+的患者给予HER-2靶向治疗。对于HER-2阳性转移性乳腺癌，推荐帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类作为首选的一线治疗。已有随机试验证实，将曲妥珠单抗加入其他包括紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨等方案或作为单药用于HER-2阳性患者能受益。对于接受含曲妥珠单抗一线治疗方案后疾病进展的患者，推荐继续使用HER-2靶向治疗。,HER2阳性对生存期的影响,HER2HER2是有别于肿瘤大小、淋巴结及激素受体外的乳腺癌重要预后因子HER2是肿瘤复发和生存期长短的独立预后因子HER2阳性的乳腺癌患者的生存率降低！,中位生存期HER2 阳性3年HER2 阴性6-7年,Slamon DJ et al. Science 1987;235:17782,HER2人表皮生长因子受体2,细胞外配体结合区(632 氨基酸),细胞内区(580氨基酸)具有酪氨酸激酶活性,跨膜区(22氨基酸),细胞质,细胞膜,HER2 受体跨膜二聚体的信号传导途径,1 = 基因拷贝数2 = mRNA 转录3 = 细胞表面受体蛋白表达4 = 细胞外受体功能域释放,A = HER2 DNAB = HER2 信使RNAC = HER2 受体蛋白,正常,过度表达/扩增,细胞核,细胞质,细胞膜,1,2,3,4,C,B,A,HER2阳性：过度表达/扩增,HER2阳性定义：IHC 3+ 或 CISH + 或 FISH +,440mg 冻干粉针剂20ml 无菌注射用水,赫赛汀用法用量,所需溶液的体积 = 体重（Kg）剂量（4mg/Kg负荷量或2mg/Kg维持量） 21（mg/ml，配置好溶液的浓度）,Company Logo,赫赛汀（注射用曲妥珠单抗）,适应证：转移性乳腺癌：HER-2过表达的转移性乳腺癌：作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉醇或多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。乳腺癌辅助治疗：单药适用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗后的HER-2过度表达的乳腺癌的辅助治疗。转移性胃癌：联合卡培他滨或5-FU和顺铂适用于既往未接受过针对转移性疾病治疗的HER-2过度表达的转移性胃腺癌或胃食管交界腺癌患者。注意事项：心功能不全：可引起左心室功能不全、心律失常、高血压、有症状的心力衰竭、心肌病和心源性死亡，也可引起有症状的左心室射血分数（LVEF）降低。赫赛汀治疗患者充血性心力衰竭（CHF）或无症状心功能不全的风险可能增加。曲妥珠单抗的半衰期是28-38天，因此因避免在应用赫赛汀27天内给予蒽环类抗生素治疗。给予首剂曲妥珠单抗之前，特别是先前暴露过蒽环类抗生素的患者，均应进行基线心脏评估，包括病史、体格检查、心电图以及超声心动图和/或放射性心血管造影扫描。治疗期间每3个月重复一次，中止治疗后每6个月重复一次，直至停用赫赛汀治疗后24个月。,Company Logo,心脏毒性如有下列情况，应停止曲妥珠单抗治疗至少4周，并每4周检测1次LVEFLVEF较治疗前绝对数值下降16%LVEF低于该检测中心正常范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降10%4-8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降15%，可恢复使用曲妥珠单抗LVEF持续下降（8周），或者3次以上因心脏毒性而停止曲妥珠单抗的治疗，应永久停止使用曲妥珠单抗其他不良反应：输注相关反应（IRR）肺部反应：间质性肺疾病、急性呼吸窘迫综合