个案查房

肛肠外科,2011年12月份个案查房贾冰心,教学目标,1.了解肛周脓肿的临床表现2.掌握肛周脓肿的护理要点3.掌握肛周脓肿日常护理,病史汇报,姓 名: 鲍英杰 性 别: 男 年 龄: 32岁 住院号：201123346职 业：工人 主 诉：系“肛周肿痛5天”入院诊断：肛周脓肿、肛瘘。入院日期：2011年12月9日08:40分入院护理体检: 生命体征: T:36.7、P:76次/分、R：20次/分、 BP：120/80mmHg体 重：85 学 历：大专嗜 好：无,病史汇报,护理评估: 日常生活功能评估：105分 皮肤完整性评估:23分 住院病人跌倒/坠床危险因子评估:0分,病史汇报,专科检查：胸膝位2-6点见一包块，5cm*2cm大小，皮肤焮红，触痛（+），局部肤温升高。因疼痛拒指检。 心电图： 窦性心率 B超： 右侧肛周脓肿 化验室结果：白细胞8.2*109/L,病史汇报,患者入院后当天急诊在连硬外麻醉下行肛周脓肿切排术肛瘘切旷术，13:03返回病房，测BP：120/80mmHg，P:80次/分，术后诊断：肛周脓肿肛瘘。遵医嘱予止血、止痛、抗感染坐浴、换药等对症治疗，注意观察创面渗血及病情变化。,病史汇报,现患者切口外观干燥，术后积极予健康宣教，避免不当饮食造成排便困难不适，每日予换药。现患者仍在我科继续治疗。,术前护理问题,12月09日P1：舒适的改变 疼痛与疾病的发作有关I： 1.热情接待，安排床位，为病人提供一 个安静舒适的休息环境。 2.遵医嘱予以对症治疗。 3.积极完善相关检查，急诊手术。 4.予心理安慰。,术前护理问题,12月09日 O1:12月09日急诊在连硬外麻醉下手术治疗。,术前护理问题,12月09日P2 ：紧张 担心手术及预后有关I ：1.鼓励患者表达自己的感受、想法，并积极回应。 2.介绍手术成功病例及主刀医生技术水平。 3.详细介绍术后预防复发的注意要点。 4.心理安慰。,术前护理问题,12月09日 O2:患者情绪平稳接受手术。,术前护理问题,12月09日P3：知识缺乏 缺乏疾病的相关知识I：1.提高患者对疾病认识的重视性。 2.详细介绍发病的多种因素，使其注意防范，防止复发。 3.使其了解积极配合治疗的重要性。,术前护理问题,12月09日 O3：患者对疾病的认识有一度程度的提高，能够说出日常生活注意要点。,术后护理问题,12月09日P1：有生命体征改变的危险I ：1.严密观察生命体征变化，测血压QH*6次。 2.观察伤口渗血渗液情况。 3.遵医嘱给予补液等对症治疗。 4.加强交接班。,术后护理问题,12月09日 O1：患者生命体征平稳，T、P、R、BP波动在正常范围。,术后护理问题,12月09日P2：舒适的改变：疼痛-与手术创伤有关I：1.向患者说明疼痛的原因及持续时间。 2.给予一定的心理安慰，鼓励其战胜疼痛。 3.药物止痛，遵医嘱给予止痛剂。 4.保持大便通畅，防止便后剧烈疼痛。,术后护理问题,12月09日 O2：止痛药物予以使用，疼痛减轻。,术后护理问题,12月09日PC：出血I ： 1.遵医嘱予止血药物使用。 2.密切观察切口外观有无渗血。 3.防止用力排便，尽量避免术后24H内排便。,术后护理问题,12月12日O3：患者切口未见渗血。,术后护理问题,12月10日P4： 知识缺乏-缺乏术后外用药物的使用方法及饮食、活动、保健等相关知识I： 1.指导患者正确使用各种洗剂外用药物 2.嘱患者保持大便通畅，避免过分使用腹压。 3.忌久坐、久立、久蹲等不良生活习惯。 4.多饮水，多进食膳食纤维，蔬菜水果，忌辛辣刺激、油炸等不易消化食物。 5.嘱患者保持肛周清洁，预防感染。,术后护理问题,12月12日O4：患者能够掌握术后饮食及保健的知识要点。,肛周脓肿,肛周脓肿,定义分型临床表现治疗原则术后护理日常护理,定义,肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛周脓肿。 中医称“肛痈”。,分型,(1)按感染病菌分类： 非特异性肛周脓肿：由大肠埃希杆菌、厌氧菌等混合感染引起; 特异性感染：临床较为少见，以结核性脓肿为主。,分型,(2)按脓肿部位分类： 肛提肌下脓肿(低位脓肿)：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、低位马蹄形脓肿等; 肛提肌上脓肿(高位脓肿)：包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位马蹄形脓肿等。,分型,(3)按脓肿的最后结局分类： Eisenhammer(1978)将肛管直肠周围脓肿分成瘘管性脓肿及非瘘管性脓肿2大类。 非瘘管性脓肿 瘘管性脓肿,临床表现,1、肛周皮下脓肿 主要是疼痛，最初为胀痛、化脓时跳痛、排便时疼痛加重，全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。 2、坐骨直肠窝脓肿 患者有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。局部见肛门一侧肿胀、发红、灼痛、跳痛、压痛、坐卧不安，活动和排便时痛加重，有排尿困难等。,临床表现,3、骨盆直肠窝脓肿 患者全身症状重，先寒战高热，周身疲倦，严重者可有败血症的中毒症状。局部症状轻，仅有直肠下坠感，酸痛或不适的表现，亦可发生排尿困难。 4、直肠后脓肿 全身症状与骨盆直肠窝脓肿相似，但局部症状主要在骶尾腰部酸胀坠痛，向背部及两侧大腿放射，尾骨有压痛，患者不能端坐。,临床表现,5、直肠粘膜下脓肿 患者有周身不适，疲倦，发热。局部以直肠刺激症状为主，有里急后重，下坠，便次多或便意感等。,治疗原则,肛周脓肿一旦成脓，应及时切开排脓。 术后引流要通畅，不留死腔。,术后护理,1、饮食以高蛋白、低脂肪为主，多喝汤水，促进营养吸收。忌食辛辣刺激醇酒之品，多食瓜果蔬菜，以保持大便通畅。忌食生冷之物及油腻之品，以防发生腹泻或粪渣堵塞肛窦。 2、便后坚持肛门坐浴，可用高锰酸钾液或生理盐水，或用中药煎熬坐浴熏洗肛门。 3、按医嘱补充液体或抗生素，或口服各类药物。,术后护理,4、注意创面有无渗血，换药时肉芽以新鲜红活着为佳，如遇肉芽组织生长高出表皮，应作修剪;遇有创口桥形愈合或缝合创口有感染者，则应剥离敞开创口，或拆除缝线敞开创口。还要注意保持创面的引流通畅，填塞凡士林纱条或药条，应紧贴创面，内口应到位，以创面肉芽从下朝上、从内至外生长力最佳，这样就能避免桥形愈合，获得最佳的手术效果,肛周脓肿的日常护理,1、尽量少坐多站，坐久了会加重痔疮。 2、保持肛门清洁，可用高锰酸钾温水坐浴。 3、每次排便后，记得用温水将肛门清洗干净，并烘干。4、多食果蔬，矫正便秘。多吃燕麦、糙米等富含膳食纤维的食物，在餐桌上适当地生吃新萝卜、莴笋、黄瓜、生菜、大白菜心等可以改善。 5、注意少吃油炸熏烤食品，少吃味香肥美的油腻食