病例讨论题目有答案版

GPM好病例优秀无痛医生评选大赛,01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,问答题,Case点评,选择题,问答题,01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,EAPC关于小剂量阿片类药物的标准是？A、吗啡30毫克/12小时 B、羟考酮10毫克/12小时,问题01：,B、羟考酮10毫克/12小时,答 案 ：,癌痛诊疗规范（2011年版）提到，初诊癌症患者疼痛发生率约为？A、15% B、25%,问题02：,B、25%,答 案 ：,癌痛诊疗规范（2011年版）提到，晚期癌症患者疼痛发生率约为？A、50-60% B、60-80%,问题03：,B、60-80%,答 案 ：,伤害感受性疼痛包括躯体痛和？A、内脏痛 B、神经病理性疼痛,问题04：,A、内脏痛,答 案 ：,根据数字分级法，中度疼痛为：A、4-6分 B、4-7分,问题05：,A、4-6分,答 案 ：,根据数字分级法，重度疼痛为：A、6-10分 B、7-10分,问题06：,B、7-10分,答 案 ：,根据主诉疼痛程度分级法（VRS），有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰为：A、中度疼痛 B、轻度疼痛,问题07：,B、轻度疼痛,答 案 ：,根据主诉疼痛程度分级法（VRS），疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰为：A、中度疼痛 B、重度疼痛,问题08：,A、中度疼痛,答 案 ：,9、根据主诉疼痛程度分级法（VRS），疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰为：A、中度疼痛 B、重度疼痛,问题09：,B、重度疼痛,答 案 ：,癌痛诊疗规范（2011年版）关于药物止痛治疗，给药途径是：A、口服给药 B、透皮贴剂给药,问题10：,A、口服给药,答 案 ：,癌痛诊疗规范（2011年版）关于药物止痛治疗，按阶梯给药，轻度和中度疼痛是否可以考虑使用强阿片类药物？A、不可以 B、可以,问题11：,B、可以,答 案 ：,癌痛诊疗规范（2011年版）关于药物止痛治疗，维持治疗时，是否可以每4小时口服即释吗啡治疗？A、不可以 B、可以,问题12：,A、不可以,答 案 ：,癌痛诊疗规范（2011年版）关于药物止痛治疗，维持治疗时，是否可以每12小时口服盐酸羟考酮缓释片治疗？A、不可以 B、可以,问题13：,B、可以,答 案 ：,癌痛诊疗规范（2011年版）关于药物选择与使用方法，使用一种非甾体类抗炎药日用药剂量达到限制用量时，接下来如何处理？A、更换为另外一种非甾体类抗炎 B、更换为阿片类止痛药,问题14：,B、更换为阿片类止痛药,答 案 ：,癌痛诊疗规范（2011年版）关于药物选择与使用方法，不良反应防治，除了哪种不良反应，其他大多是暂时性可耐受的？A、恶心呕吐 B、便秘,问题15：,B、便秘,答 案 ：,癌痛规范化治疗示范病房培训教材关于癌痛的评估原则，对于认知功能没有障碍的：A、相信患者的主诉 B、相信医护人员的评估,问题16：,A、相信患者的主诉,答 案 ：,癌痛规范化治疗示范病房培训教材关于癌痛的治疗的主要方法是？A、药物治疗 B、放射治疗,问题17：,A、药物治疗,答 案 ：,癌痛规范化治疗示范病房培训教材关于癌痛的止痛药物治疗，按阶梯给药，低剂量强阿片类药物是否可以用于中度疼痛治疗？A、可以 B、不可以,问题18：,A、可以,答 案 ：,癌痛规范化治疗示范病房培训教材关于癌痛的止痛药物治疗，临床使用NSAIDs时应遵循的原则，同时使用两种NSAIDs药物？A、不推荐 B、推荐,问题19：,A、不推荐,答 案 ：,2011-2013年原卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的指导思想是？,问题01：,进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量，提高医疗质量，保障医疗安全。,答 案 ：,问答题,举一例可用于滴定的强阿片类缓释药物？剂量如何选择？为什么？,问题02：,盐酸羟考酮缓释片，从10毫克开始，因为10毫克盐酸羟考酮缓释片含38%的即释羟考酮3.8毫克，相当于即释吗啡5.7-7.6毫克，符合NCCN指南关于滴定初始使用即释吗啡5-10毫克的标准。,答 案 ：,问答题,WHO三阶梯止痛原则是？,问题03：,口服给药，按阶梯给药，按时给药，个体化用药，注意具体细节。,答 案 ：,问答题,10分,疼痛按病理生理学机制主要分为哪两种类型？,问题04：,伤害感受性疼痛；神经病理性疼痛。,答 案 ：,问答题,癌痛评估应当遵循的评估原则？,问题05：,常规、量化、全面、动态,答 案 ：,问答题,VRS（主诉疼痛分级法）将疼痛分为哪三种？分别表现为?,问题06：,（1）轻度疼痛：疼痛可以忍受，生活正常，睡眠无干扰；（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠、生活、活动均受严重干扰。,答 案 ：,问答题,镇痛治疗的目的是？,问题07：,缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。,答 案 ：,问答题,为什么非甾体药物不适合癌痛治疗长期使用？,问题08：,（1）非甾体类药物有封顶效应。（2）非甾体药物胃肠道反应严重(溃疡,出血)；（3）非甾体药物有增加患者心血管事件的风险；（4）对患者肝脏有损伤的潜在风险；,答 案 ：,问答题,口服给药的优势是?,问题09：,（1）口服是最易被普遍接受的给药方式；（2）药物吸收影响因素相对较少；（3）调整剂量方便；（4）简单、经济、方便，患者依从性好；（5）各项指南推荐为首选用药方案,答 案 ：,问答题,为什么贴剂不适宜作为癌痛患者的首选用药?,问题10：,（1）各项指南均推荐口服为首选用药方案；（2）贴剂为患者阿片药物耐受后且不能口服才可选择的二线用药；（3）经皮给药吸收情况受外界影响因素较多；（4）调整剂量,滴定等均不方便；（5）起效缓慢,答 案 ：,问答题,中度疼痛的临床判断标准有哪些?,问题11：,（1）NRS评分4分以上；（2）用过非甾体类抗炎药无效；（3）病人诉说疼痛影响睡眠；（4）病人诉说疼痛并要求使用镇痛药,答 案 ：,问答题,阿片类药物耐受的定义?,问题12：,口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间,答 案 ：,问答题,GPM评审标准中关于门(急)诊癌症疼痛患者和慢性中重度疼痛的患者,使用麻醉药品处方用量分别是什么（分剂型）?,问题13：,注射剂,每张处方不得超过3日用量；控缓释制剂,每张处方不得超过15日常用量；其他剂型,每张处方不得超过7日用量.,答 案 ：,问答题,简述疼痛的定义?,问题14：,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验。,答 案 ：,问答题,以疼痛患者初始使用羟考酮缓释片10毫克/Q12h作为背景进行剂量滴定，第一天共有3次爆发痛，分别使用10毫克即释吗啡片处理，请问第二天的羟考酮缓释片的剂量多少？如何计算的？,问题15：,20毫克/Q12h,第一天共使用羟考酮20毫克，30毫克吗啡片相当于20毫克羟考酮，第一天总剂量为40毫克羟考酮，所以第二天分两次给药，12小时每次为20毫克羟考酮缓释片。,答 案 ：,问答题,以疼痛患者初始使用羟考酮缓释片10毫克/Q12h作为背景进行剂量滴定，第一天共有2次爆发痛，分别使用10毫克吗啡注射液处理，请问第二天的羟考酮缓释片的剂量多少？如何计算的？,问题16：,30毫克/Q12h,第一天共使用羟考酮20毫克，20毫克吗啡针剂相当于60毫克吗啡片，相当于40毫克羟考酮，第一天总剂量为60毫克羟考酮，所以第二天分两次给药，12小时每次为30毫克羟考酮缓释片。,答 案 ：,问答题,癌痛控制的3-3标准是什么？,问题17：,1.疼痛评分3次2.24小时内需要解救药物的次数3次3.疼痛控制的时间最好是2-3天；,答 案 ：,问答题,盐酸哌替啶（度冷丁）不能长期用于癌痛治疗的最主要原因是什么？,问题18：,（1）其镇痛作用吗啡1/8-1/10，作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h（2）反复肌注可致肌肉组织重度纤维化（3）代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2， CNS毒性哌替啶的2倍（4）在体内代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常,答 案 ：,问答题,NCCN指南中对于神经病理性疼痛治疗，除用阿片药物治疗外，还可考虑什么药物？,问题19：,抗惊厥药，抗抑郁药，局部用药,答 案 ：,问答题,Case1,患者，男，68岁，左上肺腺癌, 多发性骨、肝、双侧肾上腺转移，入院时轮椅推入，诉全身骨痛，以右侧髋骨为甚，入院时疼痛评分10分，现使用奥施60mg q12h+西乐葆0.2 Qd，平时疼痛评分1到2分，每天有1-2次爆发痛，常出现在用药后10小时的时间，评分6分。请问此患者下一步治疗的建议？回答参考： 首先此病例考虑是单次用药剂量不够导致，建议增加奥施康定单次的剂量，止痛方案调整：奥施康定80mg Q12h +西乐葆0.2Qd 假如增加剂量后仍维持不到12小时，可考虑增加给药次数如Q8h给药奥施康定,Case2,患者，男性，66岁 入院时间：2014-02-08 ，主诉咳嗽、胸闷3月余，加重伴腰痛10余日 入院时查体：ECOG 3分，右锁骨上窝可触及一肿大淋巴结，约11cm，质硬，固定，左下肺 呼吸音低 初步诊断：左肺肿物性质待查：肺癌可能性大 镇痛治疗史：服用扶他林8天， 目前疼痛评分：NRS 5分 疼痛描述：腰背部持续性疼痛，时有左下肢放电样疼痛，变换体位与活动时明显加重请您为此患者的疼痛性质做评估回答参考 躯体痛伴神经病理性疼痛,Case3,病史： 郑某，女，43岁，2010年8月行宫颈癌手术，后辅助放化疗。2013年5月复发，后行多次化疗，病情进展。8月27日入院时 KPS评分：60分。 NRS 评分 5-6分 今年2月起下腹胀痛，6月起合并腰背部撕裂样疼痛 8月份初不规则服用曲马多片 0.1 Q12h， 其他：要求积极镇痛治疗，存在睡眠障碍。请问下一步镇痛方案？ 回答参考： 1、患者要求积极镇痛，应在在最短的时间内将患者的评分降至3分以下2、患者使用曲马多片，镇痛效果欠佳，且为不规律服用，判断为阿片非耐受患者，根据NCCN指南建议使用强阿片药物重新滴定（如奥施康定为背景的滴定）3、奥施康定首日建议剂量为：10mg Q12h4、也可建议加用辅助用药：如加巴喷丁100mg Tid,Case4,患者，女， (鼻咽部)未分化型非角化性癌并发骨转移，生命体征平稳，患者主诉左侧头部、双肩部、颈椎持续性疼痛，主要原因是肿瘤侵犯颅底，转移至双肩关节和颈椎，正在使用奥施康定60mgQ12h，不动时无疼痛，稍微活动就有疼痛，疼痛评分为6分。请问该患者下一步的治疗建议?回答参考： 病因治疗：放疗或化疗的处理 唑来膦酸的使用 可考虑加用非甾体类药物 也可考虑调整患者奥施康定的剂量至80mg/Q12h,以达到示范病房要求疼痛评分3分,Case5,患者:女性，47岁。患者鼻咽癌放疗后6月余，全身姑息化疗后20余天后出现全身骨骼疼痛，尤以腰骶部及四肢为主，呈缓慢加剧伴情绪紧张， NRS10分， 目前口服盐酸羟考酮缓释片60mgQ12h，前24小时出现2次爆发痛，都给予口服吗啡片15mg处理。目前疼痛评45分请问此患者爆发痛处理剂量是否正确，下一步治疗的建议？回答参考： 爆发痛的处理剂量为日剂量的1020%，处理爆发痛剂量应：口服吗啡片1848mg （20-50mg） 下一步治疗建议： 前24小时剂量：羟考酮120mg+吗啡30mg =羟考酮135-140mg 患者目前疼痛评分依然有4-5分，建议加量25-50%,第二天羟考酮总量170-210mg 羟考酮剂量调整为：80mg100mg Q12h,Case6,某癌痛患者，第1天基础量：奥施康定20mg q12h（未耐受、7-10分） 爆发痛：24小时出现共5次，第1次第3次均在NRS5分,分别口服10mg吗啡处理；第2、4、5次分别为NRS8分、7分、8分，予分别口服吗啡20mg处理。 第1天解救剂量：口服吗啡10mg2+203=80mg，换算成奥施康定40mg(20mg q12h) 第1天总剂量：奥施康定20mg q12h+20mg q12h=奥施康定40mg q12h 第2天： 早晨再次评估：NRS=6分，仍为中度疼痛。给予剂量增加25%-50%，故给予60mg q12h。 请问以上奥施康定经过第1天的滴定到第2天的剂量调整是否合适？参照标准是什么？ 回答参考： 合适 参照标准：2011版癌症疼痛诊疗规范建议：第一天的总量是基础剂量+处理爆发痛的剂量， 剂量增加幅度根据当时疼痛评分而定在第一天总量基础上7-10分增加50-100%， 4-6分增加25-50%，2-3分增加25%,患者：李某某，男，61岁，入院时间：2014-6-23，病史：2014.05.10因右上腹隐痛不适，行CT示：肝S4段见一大小约69*64mm肿物，考虑巨块型肝癌，门静脉高压、脾明显肿大。2014.05.13行肝穿刺病理示：肝细胞肝癌。2014.05.15行肝动脉造影及肿瘤栓塞化疗术，术后右上腹隐痛消失。于入院前3天再次出现右上腹疼痛，为进一步治疗入院。 入院前曾用药：散利痛 1片 bid 疼痛评估：NRS评分 6 中度疼痛 阿片未耐受请问此患者下一步的疼痛治疗方案？回答参考： 患者原本就是肝癌，建议停用散利痛，以避免APAP对肝脏的损害 患者疼痛已经是中度癌痛，可建议直接使用强阿片药物如奥施康定治疗疼痛,Case7,2017/12/24,Case8,患者，男性， 56岁，2013年03月份左右开始出现左上腹部疼痛，其后于某医院就诊确诊“胰体尾癌”行5疗程化疗（奥沙利铂160mg VD d1 + 择菲 1.8 VD d1、8），并于外院服用曲马多片100mg tid 治疗，疼痛控制不理想。 2014年5月复查提示肿瘤复发，予以吉西他滨+紫杉醇维持治疗至今。 入院疼痛评分：NRS 9分，给予奥施康定10mg/q12h，第一天出现爆发痛4次，分别给予吗啡针5mg，次日疼痛评分6分， 次日医嘱奥施康定 20mg/q12h请问该疼痛处理方案是否规范，如何调整？回答参考： 1、考虑患者入院疼痛剧烈，建议首日给予20mg/q12h奥施康定 2、前24小时总剂量 =羟考酮缓释片20mg+吗啡针剂20mg= 50mg 羟考酮缓释片 次日应该给予奥施康定 40mg q12h，同时10mg口服吗啡/次 Prn,Case9,2017/12/24,患者李某某，肺癌骨转移，男，58岁，入院疼痛评分5分，给予盐酸曲马多缓释片100mg bid，疼痛缓解至3分，3天后疼痛加剧至5分，换用芬太尼4.2mgQ3d，疼痛评分降至2分，5天未大便，患者无法耐受要求换药。主管医生计划将芬太尼贴剂转换为奥施康定请计算芬太尼贴剂转换为奥施康定剂量？此病例建议的剂量？芬太尼贴4.2mg=吗啡60mg/d=奥施康定30-40mg/d建议转为奥施康定20mg/Q12h,Case10,患者，男，20岁，脂肪肉瘤，主诉腹部疼痛，为躯体性疼痛，在服用奥施康定240mgq12h，每天12次爆发痛，之后患者在静脉全麻下行瘤氩氦冷冻消融手术，疼痛有好转，现服用奥施240mg q12h，平时疼痛评分1到2分，无爆发痛，患者晚上睡眠好可10小时。请问此患者疼痛控制已稳定，是否可以减量来控制疼痛？回答参考：患者疼痛控制稳定可以考虑减量，按照10-25%的幅度，调整奥施康定剂量为220-180mg Q12h,并再次进行疼痛评估，如患者疼痛评分依然在3分以下，2-3天后可以再次调整剂量，直至患者剂量到10mgQ12h后，可以直接停药,Case11,患者，男性，45岁 胰腺癌，疼痛评分为7分，目前服用20mgq12h奥施康定，疼痛评分12分，患者能够入睡，但是当无人陪同聊天时，患者主诉腹部疼痛乃至全身疼痛，疼痛评分6分，有人陪同聊天时，患者无疼痛体征，疼痛1分。请问该患者下一步如何治疗？回答参考： 患者疼痛有可能是由于心理因素的影响，可建议进行心理支持治疗 辅助用药或考虑是否需要调整剂量,Case 12,患者，男，52岁，入院时间：2013年7月。主诉：肝癌术后一年余，右下肢疼痛一月。右下肢因疼痛活动受限。 入院时查体：痛苦面容，强迫卧位，心，肺，腹部检查正常。 初步诊断：原发性肝细胞癌（术后，右侧髂骨转移） 镇痛治疗史：曾服用塞来昔布0.2g，一日一次，五天。疼痛缓解不明显。 目前疼痛评分：NRS 6分 疼痛描述：持续性钝痛，伴有阵发性刺痛，活动时加剧 请问此患者下一步治疗思路及临床用药注意事项？ 回答参考： 治疗思路：10mg奥施康定 Q12h +塞来昔布0.2g Qd，由于首次服用阿片类药物，同时使用预防便秘和恶心呕吐的药物进行预防。 临床用药过程中应注意监测患者的胃肠、心、肝肾功能 服药后观察疼痛控制情况，如出现爆发痛按全天阿片类药物总剂量的10%-20%处理爆发痛，次日根据前24H总量加爆发痛处理总量根据疼痛评分增加OXY 剂量 增加幅度：1-3分 0-25%， 4-6分 25%-50%， 7-10分 50%-100%,Case13,患者,黄某某，男性，81岁。多发骨转移、肺转移入院；主诉双侧髋部钝痛、腰部酸痛， 双下肢麻木，影响睡眠 及正常行走。入院前服用曲马多缓释胶囊0.1g Q12h, NRS评分为8分，入院后使用奥施康定 20mg Q12h ,服药后NRS评分1分，但多在每天用药后10小时出现爆发痛，给予10mg吗啡片处理可缓解。请问您对此患者治疗建议？回答参考： 明确用药终末期出现的疼痛是否属于爆发痛，出现爆发痛的时间规律出现在服用OXY10小时后，评估是单次用药剂量不够还是吸收问题导致，建议首选增加奥施康定单次的剂量 止痛方案调整：奥施康定30mg Q12h 假如增加剂量后仍维持不到12小时，可考虑增加给药次数,Case 14,患者黄某，男性，60岁，肾癌多发骨转移，主诉肋部、胸腰椎、骨盘、双下肢等多发疼痛，影响睡眠无法行走。目前服用奥施康定200mg q12h,同时合用芬太尼贴剂3大贴，疼痛评分5分。每天1到2次爆发痛，用即释吗啡片处理。同时便秘现象严重，合用2种通便药效果亦不理想。请问此患者下一步治疗的建议？回答参考： 建议两种长效阿片药物联用，剂量不容易控制，出现不良反应也难以判别和处理。前24小时 总剂量：芬太尼8.4贴*3+奥施康定400mg=奥施康定580mg 患者疼痛评分依然有5分，建议加量25-50%：奥施康定580mg*1.25 or 1.5=780-870mg 止痛方案调整：单一使用奥施康定剂量为390-440mg/q12h 剂量调整后继续观察病人疼痛情况，处方口服吗啡150mg/次，Prn 便秘情况建议持续服用通便药物并配合灌肠处理。,Case15,患者，女，58岁，确诊宫颈癌，全宫切除，术后在家不规则使用过各种止痛药，入院时主诉疼痛加重，腰部疼痛向右下肢放射性放电样疼痛，持续性疼痛，活动受限，入院时疼痛评分8分。现使用奥施康定80mg q12h，平时疼痛评分1分，每天在用药后第8小时的时间，有爆发痛，评分5分请问此患者这种情况下一步治疗思路？回答参考： 了解患者对疼痛治疗的期望值与具体需求，目前疼痛控制未达到充分镇痛的需求 出现爆发痛的时间规律出现在服用OXY8小时后，评估是单次用药剂量不够导致，建议首选 增加奥施康定单次的剂量 止痛方案调整：奥施康定100mg Q12h考虑增加治疗神经病理痛的药物 假如增加剂量后仍维持不到12小时，可考虑增加给药次数，如Q8h给药,患者陈xx 男 38岁直肠癌术后化疗后3年，复发伴腹盆腔广泛转移化疗后5月，下腹部及左髋部疼痛3月入院；诊断：直肠印戒细胞癌术后化疗后，腹腔淋巴结转移化疗后，双侧胸膜、骨、腹盆腔广泛转移化疗后；全面疼痛评估：下腹部持续性钝痛、左髋部胀痛，NRS4-6分，活动后加重，睡眠，饮食差，生活质量低下。请问此患者下一步治疗的建议？回答参考： 患者为直肠癌术后广泛转移病人，疼痛表现为持续性胀痛，疼痛评分为4-6分；考虑阿片类药物进行疼痛治疗，吗啡/羟考酮/芬太尼？ 了解是否有完全肠梗阻，如完全梗阻可考虑使用静脉滴定或其他给药途径 如无，选择口服由于患者疼痛性质以内脏痛为主，伴有骨转移疼痛，建议使用更为广谱的止痛方案：选择奥施康定10mgQ12h，进行滴定，计算24小时日剂量，调整第二日奥施康定的剂