ICU患者镇痛镇静治疗

ICU患者的镇痛镇静治疗,郑州大学第一附属医院EICU,郑州大学第一附属医院EICU,主要内容,镇痛镇静的重要性、和指征,镇静的实施、效果评价和监测,疼痛的评估、镇痛实施和监测,谵妄的诊断、治疗和预防,郑州大学第一附属医院EICU,沟通不良，信息缺失,郑州大学第一附属医院EICU,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级) -ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）,镇痛镇静的重要性,郑州大学第一附属医院EICU,镇痛镇静的目的和意义,1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎） 、 人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,郑州大学第一附属医院EICU,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）,郑州大学第一附属医院EICU,ICU病人镇痛镇静指征,谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）邻床患者的抢救或去世,郑州大学第一附属医院EICU,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)-ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）镇静镇痛，祛除疼痛优先！,郑州大学第一附属医院EICU,镇痛的现状和疼痛的评估,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,郑州大学第一附属医院EICU,ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛 (B)成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C) 2012美国IPAD指南Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD),郑州大学第一附属医院EICU,评估（监测）:常规！有规律重复进行目标监测 1.病人主诉 2.评分系统,疼痛的评估,郑州大学第一附属医院EICU,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。 (B级)。 -ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006） 较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度。,疼痛的评估,郑州大学第一附属医院EICU,不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）重症疼痛观察工具（CPOT）(B),2012美国IPAD指南,郑州大学第一附属医院EICU,疼痛评分,语言评分法 视觉模拟法 数字评分法 面部表情评分法 术后疼痛评分法,疼痛的评估,郑州大学第一附属医院EICU,语言评分法(Verbal rating scale, VRS,按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,郑州大学第一附属医院EICU,视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS),用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛难忍0100,郑州大学第一附属医院EICU,数字评分法(Numeric rating scale, NRS),NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。01 23 4 5678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍,郑州大学第一附属医院EICU,面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。不痛微痛有些痛很痛 疼痛剧烈疼痛难忍,郑州大学第一附属医院EICU,术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,郑州大学第一附属医院EICU,BPS,郑州大学第一附属医院EICU,疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,郑州大学第一附属医院EICU,CPOT,郑州大学第一附属医院EICU,重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),郑州大学第一附属医院EICU,CPOT评分,郑州大学第一附属医院EICU,CPOT评分,CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。,郑州大学第一附属医院EICU,ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择,镇痛： 药物 非药物治疗药物 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（NSAIDS） 局麻药,郑州大学第一附属医院EICU,ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择,阿片类镇痛药 吗啡 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 哌替啶,郑州大学第一附属医院EICU,作用机制,作用于脊髓、延随、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体 对躯体和内脏痛都有效 持续性钝痛效果优于间断性锐痛 作用于边缘系统消除由疼痛所引起的焦虑和紧张等情绪反应,郑州大学第一附属医院EICU,吗啡,成人常用量：一次515mg，一日1540mg。 极量：一次20mg，一日60mg。小儿 0.05-0.1mg/kg,1-2h一次 或10-40g/（kgh）吗啡注射液1ml:10mg,郑州大学第一附属医院EICU,吗啡对中枢神经系统的作用作用于动眼神经核 缩瞳作用于延髓孤束核 抑制咳嗽作用于极后区化学感受器 引起恶心、呕吐,郑州大学第一附属医院EICU,吗啡对呼吸系统的作用显著的呼吸抑制作用呼吸频率变慢潮气量释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气管痉挛激发哮喘发作支气管哮喘禁用,郑州大学第一附属医院EICU,负荷剂量2-6g/ 维持剂量成人： 0.7-1.5g/ 小儿： 2岁以下无规定 2-12岁：2-3g/枸橼酸芬太尼2ml:0.1,芬太尼,郑州大学第一附属医院EICU,舒芬太尼,复合麻醉一种镇痛成分成人 单剂量注射0.5-5.0g/kg，2-10min滴完 维持剂量 0.15-0.7g/kg。 儿童 2-12岁 10-20g/。二岁以下资料有限。舒芬尼 50g: 1ml 375g:5ml,郑州大学第一附属医院EICU,瑞芬太尼,成人： 单剂量注射 0.5-1g/kg/min 持续输注 起始 0.25g/min 范围 0.05-2g/min儿童：2-12岁与成人相同。二岁以下不建议使用。 停药5-10min后，镇痛消失，自主呼吸恢复。盐酸瑞芬太尼注射液1。,郑州大学第一附属医院EICU,皮下注射或肌注： 每次 极量：每次，每日600mg 次用药间隔不宜少于小时。杜冷丁2ml:100mg,哌替啶,郑州大学第一附属医院EICU,吗啡、芬太尼、哌替啶静脉用药比较,吗啡 芬太尼 哌替啶负荷量 5-15mg 50-150g 25-100mg维持量 1-6mg/h 30-100g/h 15-25mg/h起效时间 10-20分 1-2分 10分维持时间 4小时 1小时 2-4小时,郑州大学第一附属医院EICU,曲马多合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10用于中重度急慢性疼痛，如癌症疼痛、手术后疼痛、创伤疼痛、牙痛、骨折痛等口服50100mg，每日23次；或肌注50100mg,追加50mg/次,非阿片类中枢镇痛药,郑州大学第一附属医院EICU,非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs),NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物阿司匹林，布洛芬，吲哚美辛等。对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害。NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，非肠内途径首选。,郑州大学第一附属医院EICU,非药物镇痛 非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。,郑州大学第一附属医院EICU,镇静,郑州大学第一附属医院EICU,非药物干预,满意的护理：心理辅导：健康宣教- 解释肢体：- 接触交流 &讯息 - 环境 - 防便秘 - 物理治疗 - 气管造口术 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。,郑州大学第一附属医院EICU,镇静目标和镇静评估量表,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。 2012美国IPAD指南,郑州大学第一附属医院EICU,镇静评估,1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统,郑州大学第一附属医院EICU,Ramsay 评分,郑州大学第一附属医院EICU,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：25分之间难以准确区分,郑州大学第一附属医院EICU,Richmond镇静躁动评分（RASS）,郑州大学第一附属医院EICU,RASS评估步骤,郑州大学第一附属医院EICU,Riker镇静、躁动评分(SAS),郑州大学第一附属医院EICU,镇静镇痛监测与评估的目标,患者安静合作 评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,郑州大学第一附属医院EICU,客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS）：,郑州大学第一附属医院EICU,6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态,定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）,BIS 概念,郑州大学第一附属医院EICU,理想镇静剂的特点,镇静作用强-病人安静，舒适，合作对呼吸、循环影响小。治疗剂量范围宽，药效易调节控制。作用时间短。代谢途径不依赖肝肾功能，重复用药无药物蓄积作用。,郑州大学第一附属医院EICU,常用的镇静剂,苯二氮卓类药物异丙酚肾上腺素能2受体激动剂依托眯酯精神类安定药,郑州大学第一附属医院EICU,苯二氮卓类,安定 咪唑安定,药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛，催眠，顺行性遗忘。在肝内代谢，经尿排除。特异性拮抗药-氟马西尼。,郑州大学第一附属医院EICU,咪达唑仑（咪唑安定，力月西）特点 半衰期短1.5-2.5小时 水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑性强药效为安定的3倍，30s-90s起效 顺行性遗忘作用强解除患者痛苦记忆，小剂量即可 易于与其他药物联合应用，如阿片类。,郑州大学第一附属医院EICU,咪达唑仑用法成人 负荷剂量0.03-0.3mg/kg 维持剂量0.04-0.2mg/kg/h小儿 0.03-0.18mg/kg/h力月西 1ml:5mg,郑州大学第一附属医院EICU,咪达唑仑副作用及应用限制 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可以血压下降，脉搏增加 重症肌无力者慎用,郑州大学第一附属医院EICU,地西泮(安定)用法 负荷量 0.02-0.1mg/kg静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药物开始时静注10mg，每间隔1015min可按需增加甚至达最大限用量地西泮片 2.5mg地西泮注射液 2ml:10mg,郑州大学第一附属医院EICU,异丙酚,异丙酚的作用主要是催眠、镇静与遗忘异丙酚的抗惊厥作用为剂量依赖性，可用于处理癫痫发作颅内压正常的患者，异丙酚麻醉后，颅内压下降30%，与脑灌注压稍下降有关颅内压升高的患者，颅内压下降30%-50%，伴随脑灌注压的明显下降，脑血流量减少降低脑氧代谢率，具有脑保护作用可眼内压降低30%-40%,郑州大学第一附属医院EICU,丙泊酚 用法 成人：负荷剂量1-3mg/kg 维持剂量0.5-4mg/kg/h 丙泊酚注射液也可以稀释后使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀释，存放于PVC输液袋或输液瓶中。稀释度不超过1:5（2mg/ml），该稀释液在6小时内是稳定的。 50ml:1g 2% 20ml:0.2g；50ml:0.5g；1%,郑州大学第一附属医院EICU,丙泊酚副作用低血压明显 气管痉挛，呼吸暂停高脂血症：丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，因此更适宜于ICU病人应用。偶见癫痫样抽搐 注射局部的疼痛，宜通过中心静脉或PICC,郑州大学第一附属医院EICU,高选择性2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪定与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放,郑州大学第一附属医院EICU,作用机制,右美托咪定降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发挥镇静、催眠作用,蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系,郑州大学第一附属医院EICU,持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min,右美托咪定,郑州大学第一附属医院EICU,右美托咪定,高选择性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制抗交感,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,郑州大学第一附属医院EICU,依托咪酯,为咪唑类衍生物催眠性静脉麻醉药，对呼吸循环影响轻微，诱导与苏醒快在肝脏和血浆迅速水解在不影响平均动脉压的情况下，脑血流量减少34%，脑氧代谢率（CRMO2）降低45%，脑灌注压稳定或稍增加，脑血管的反应性不消失颅内压升高的患者用此药麻醉至脑电波呈突发性抑制时，颅内压下降50%抑制肾上腺皮质功能(可逆行抑制11-羟化酶),郑州大学第一附属医院EICU,依托咪酯,主要用于麻醉诱导适合于心血管疾病、呼吸系统疾病和颅内高压等患者的麻醉诱导,重症感染（败血症、脓毒血症、脑脓肿）高钾血症肾上腺皮质功能障碍对脂肪乳过敏者应禁忌长时间用药,郑州大学第一附属医院EICU,精神类安定剂,常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用经肝脏代谢，肾脏排泄副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症），迟缓性运动障碍综合症,郑州大学第一附属医院EICU,氟哌啶醇 起始剂量:2-5mg (最大单剂应40mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。 维持剂量：5 mg/4-6小时。 其副作用为锥体外系症状(EPS)，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效。,郑州大学第一附属医院EICU,镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。短期(3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性, 且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。,镇静药物选择,郑州大学第一附属医院EICU,镇静药物选择,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。 2012美国IPAD指南,郑州大学第一附属医院EICU,镇静与镇痛,郑州大学第一附属医院EICU,阿片类和苯二氮卓类药物是谵妄的危险因素,304例年龄60岁以上老年患者前瞻性队列研究评估阿片类和苯二氮卓类药物对谵妄病程的影响,Pisani MA , et al. Crit Care Med, 2009,37: 177183,郑州大学第一附属医院EICU,右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相比，右美托咪啶组谵妄的发生率最低。比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短。,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217Yahya shehabl， F.J.F.I.C.m, et al. Anesthesiology,2009,111:1075-1084.,郑州大学第一附属医院EICU,右美托咪定,高选择性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制抗交感,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,郑州大学第一附属医院EICU,谵妄,谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动 。,郑州大学第一附属医院EICU,谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡,最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）,郑州大学第一附属医院EICU,郑州大学第一附属医院EICU,监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),郑州大学第一附属医院EICU,ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）,1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 有研究显示：敏感性95%，特异性98%,郑州大学第一附属医院EICU,CAM-ICU谵妄评估,第一步：RASS评分如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估）第二步：评估谵妄监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),郑州大学第一附属医院EICU,CAM-ICU谵妄评估,郑州大学第一附属医院EICU,CAM-ICU谵妄评估,郑州大学第