四季度例会之护理差错分析

,本季度共上报护理不良事件十五起。其中二区2起，3区3起，4区1起，7区1起，8区1起，10区1起,11区1起，12区2起，17区2起，ICU2起。坠床、跌倒6起，烫伤4起，非预期性压疮2起，核对错误4起。,不良事件1,1.1040床*，男，63岁，因腹膜后肿瘤需化疗收住院，10月28日17时于床头吐痰时坠床，碰到鼻部致鼻腔出血。立即请耳鼻喉科医生会诊，给予压迫止血，心理安慰，加强病情观察及安全宣教等。类差错，主动上报。,不良事件2,10月14日14时30分，当班护士*和*在为病人做午间护理时，发现204床邵海琴的床头柜上多出一瓶液体，病人家属反映为前一日由一名护士忘带走留在那儿的，经查实204床邵海琴前一日漏输液一瓶。护士长立即组织全科人员进行讨论，查找原因，避免类似情况再次发生。 类差错，主动上报,不良事件3,3. 10月12日16时20分，316床*女儿在用病区提供的水平倒开水时，水平底脱落，导致足部2*2cmo烫伤。立即给予冷水冲洗、外涂烫伤膏等处理。类差错，主动上报,不良事件4,10月15日20时,368床*在家属熟睡时，自行下床，走了两步后跌倒，后值班护士及时赶到，与家属一起扶起患者，检查发现患者右眼青紫、肿胀，及时予以处理。安慰患者，使用床栏、约束带，指导家属陪护、严格交接班。类差错，主动上报。,不良事件5,10月15日19时，1138床*不慎坠床，当时无陪护人员在场，护士正在巡视病房，听到呼叫，立即奔赴现场，并通知医生，测量生命体征等，所幸无骨折及外伤等不良后果。及通知家属来院，加强看护，加强安全宣教。类差错 主动上报,不良事件6,11月5日15时20分，709床*因擅自外出洗澡时不慎跌倒后致眉弓上皮肤破损，流血不止，立即来院就医，汇报医生，联系眼科会诊，眉弓上可见一约4cm大小挫裂伤，即给予缝合等处理。 类差错 主动上报,不良事件7,1. 11月9日8和16时，消化科当班护士*将应该用两种试管的一张化验单上的ACTH+皮质醇误抽于一个试管内，导致血液浪费，检验项目不全。 类差错，主动上报,不良事件8,11月16日上午，ICU护士*在更换液体时误将其他床位的泮托拉唑换给了10床于孝祥。给患者于10时40分转二区，途中被患者家人发现，所幸为同种药，及时发现没造成后果，护士长及时干预，给予道歉，解释。患者及家人表示原谅。 类差错，主动上报,不良事件9,11月23日20时55分，1219床*自行下床到卫生间小便时，突然晕厥跌倒在地。值班人员急忙到达现场，经检查小便失禁，面色苍白，测血压90/60mmHg，急查血常规示：红细胞计数2.83x1012/L，血红蛋白78g/L，血电解质示血钾2.7mmol/L。立即给予，停二级护理，改一级护理，口服及静脉补钾治疗。患者苏醒后诉右足疼痛，拍片示右足第一跖趾关节脱位，予以复位，局部制动。类差错，主动上报,不良事件10：非预期压疮,408床患者*，入院诊断：左股骨粗隆间骨折既往有脑梗塞病史，因患肢疼痛、肿胀，拒绝翻身及床上运动、便器使用不当、床单元受潮等原因，于12月3日8时床头交接时发现患者左臀部坐骨结节处有一2x3cm破溃，发生后及时请造口师会诊，予以处理。类差错,不良事件11,12月10日10时30分左右，实习护士*在更换液体时误将311床管书生的胸腺肽一瓶水换给了316床管兆华，立即被家属发现，该同学立即关闭液体，予以更换，带教老师及同学均向家属予以道歉。 类差错，主动上报。,不良事件12 非预期压疮,2007床患者*因“重型颅脑外伤术后三天抽搐2小时”与12月7日入住ICU，入院后一直烦躁，体位难以固定，于12月10日16时发现患者骶尾处有一1x0.5cm的红色紫斑，压之不退色，12月11日破溃，后请伤口造口师予以会诊处理。类差错,不良事件13,835床*，女，86岁，患者于12月13日3时如厕时跌倒在地，被家人扶起后感左下肢疼痛不适，功能受限。医护值班人员即奔赴现场，经拍片检查患者发生左股骨颈骨折，予以骨科相关护理常规。类差错，主动上报。,不良事件14,患者*，女，70岁，因双侧额叶脑挫伤于12月1日入住二区，住院期间不停劝阻使用热水袋保暖，于12月21日20时发生 烫伤，发生后即给与烫伤膏外用等处理。类差错，主动上报。,不良事件15,患者888，女，84岁，因脑梗塞于10月24日入住17病区，住院期间自觉排便不畅，其女儿自行为其热水坐浴，患者发生跌倒，热水烫伤臀部，形成右坐骨结节处10x8cm的红斑，中心有一5x5cm的表皮破溃，发生后及时给予处理。类差错，主动上报。,图表1 四季度护理不良事件汇总表,图表2 四季度护理不良事件分类汇总图,图表3 四季度护理不良事件分级汇总图,图表4 四季度护理不良事件每月份汇总图,图表5 四季度护理不良事件发生例数趋势图,图表6四季度护理不良事件各科室分布图,原因分析,针对上述16例不良事件展开分析主要存在以下原因： 1.患者入院评估不足，尤其是跌倒、压疮的高位评估不足，预防跌倒、压疮的护理措施不到位。 2.医嘱执行不力，没按医嘱对高危患者留陪客；陪客管理不力，一些与疾病相违的不规范操作没及时予以制止。 3.核对制度执行不力，违反操作规程，新护士规范化培训不到位，如标本的规范留取。 4.健康宣教不到位，如烫伤宣教、中度贫血患者的卧床宣教。 5.缺乏防范意识，科室高位设施没及时检查。,原因分析,6.实习生带教不规范。7.患者依从性差8.护理人员配比不足，一线人员忙。,整改措施,1.护士长加强科室人员安全意识教育，警钟长鸣，尤其近期各科病人爆满，注意做好重点环节、重点人、重点时段的管理。2.对新同志值班质量加强督查，及时拾遗补缺。3.加强核心制度的落实，对违反操作流程的不规范行为及时制止。4.加强健康宣教，与病人讲清利害关系，必要时签字。5.定期对科室的设施进行检修。6.规范实习生带教，对每个实习同学做好入科评估，带教时做到放手不放眼。,烫伤RCA分析专题,3区1例2区1例17区1例,患者一般情况,患者陶志兰，女，84岁，因“左侧肢体乏力加重5小时”，CT示“右侧脑室旁脑梗死”于10月24日入住17病区。住院期间自觉排便不畅，10月29日其女儿在自行为其热水坐浴时，操作不当，水温太高，患者发生跌倒，热水烫伤臀部，形成右坐骨结节处10x8cm的红斑，中心有一5x5cm的表皮破溃，发生后没及时告诉护理人员，次日给予处理。,回顾：,有无跌倒高危评估护理记录：无防坠床，防跌倒记录。床尾：有挂防跌倒标识牌？护士长五查房护士查房落实了多少？晚班护士怎么巡视病房的？偏深感觉障碍病人及家属的安全宣教，有无签字入院九天来是怎么评估病人排便情况的，有无干预措施。便秘的干预措施有坐浴吗？科室讨论了吗?护士长你怎么看？,5W1H,烫伤要因分析图,病患烫伤,护理核心制度执行不严格；,个人因素,(1)护理人员入院评估不足，护理措施不到位，巡视不到位，认知行为偏差(2)病人偏身感觉障碍，缺乏自我保护能力，家属知识缺乏，依从性差。,制度因素,缺乏规范的防烫伤管理指引；,(1)未正确评估病人排便情况(2)未教导护理