肝功能不全

肝功能不全,目 录,、 概述,肝脏的大体解剖图,消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体,肝脏的功能,一、肝脏疾病的常见病因和机制,肝细胞电镜模式图,二、肝功能不全 (hepatic insufficiency),肝脏细胞损伤,三、肝功能不全时功能代谢变化,代谢障碍,糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少） 糖耐量降低蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍脂肪代谢障碍：胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍 脂肪泻、厌油腻,葡萄糖耐量实验：临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。空腹抽血，然后饮用含75克葡萄糖的水,5分钟内饮完。于0.5小时,1小时,2小时,3小时各抽血一次，测定血糖值。 （1）正常值：空腹3.96.1mmol/L，1小时血糖上升达高峰11.1mmol/L，2小时7.8mmol/L，3小时下降在空腹值。 （2）确诊糖尿病。空腹血糖7.0mmol/L或餐后2小时血糖11.1mmol/L。 糖耐量降低：空腹正常，7.8mmol/L餐后2小时11.1mmol/L。如：甲亢，严重肝病。,水电解质代谢紊乱,肝腹水： 门脉高压；血浆胶体渗透压降低； 淋巴循环障碍；钠、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，ANP减少）电解质代谢紊乱： 低钾血症（醛固酮 ）；低 钠血症（ADH ）,未结合胆红素 (血浆),胆汁分泌和排泄障碍,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸,凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC,生物转化功能障碍,药物代谢障碍，易发生药物中毒解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH，雌激素等）,【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。,、肝性脑病,一、肝性脑病的病因与分类,三腔二囊管压迫止血： 先充胃气囊 150200ml 再充食管气囊 100150ml,物质代谢障碍凝血功能障碍免疫功能障碍黄疸生物转化障碍,前驱期 （一期）：性格改变 行为改变昏迷前期（二期）：智能改变昏睡期 （三期）：精神错乱昏迷期 （四期）：昏迷状态,肝性脑病的分期,二、肝性脑病的发病机制,急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说,1.生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外,（一）氨中毒学说, Others,尿素,尿素酶,氨基酸,氧化酶,NH3,NH4+,H+,OH-,粪,鸟AA 循环,尿素,尿素,腺苷酸,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,75%,25%,NH3,正常人血氨的来源与去路,NH3,肝脏鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素,（ 2NH3 尿素 消耗 4ATP）,NH3,NH3,ATP,产生增多肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌、食物消化排空障碍分解蛋白质产氨上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解肾脏产生少量氨 (呼碱),血氨增高的原因,氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足 鸟氨酸循环的酶活力降低，底物缺失 门体分流不经过肝脏,血氨增高的原因, -酮戊二酸消耗参与三羧酸循环的量减少ATP NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶A生成减少ATP,1 干扰脑的能量代谢,血氨增多引起肝性脑病的机制,ATP,2. 脑内神经递质改变,3 氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性与K+竞争入胞，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布,细胞,氨中毒学说的挑战,1. 20%肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性,（二）假性神经递质学说,由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,提出依据,部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性,用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复,脑干网状结构,上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与觉醒网状结构神经递质 去甲肾上腺素 多巴胺,假性神经递质生成途径,假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。,肠道,脑,取代的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,锥体外系基底神经节,扑翼样震颤,（三）血浆氨基酸失衡学说,芳香族氨基酸（AAA) 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA) 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,（三）血浆氨基酸失衡学说,（三）血浆氨基酸失衡学说,特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA)减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,原因及机制： 胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血(肝分解能力) 芳香氨基酸降解减少 胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸,-,5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展,假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战,1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷； 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑病未见改善,（四） GABA学说,谷氨酸,突触后神经元,突触前神经元,兴奋,1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸-HS-CH3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺-酚 短链脂肪酸-8个碳原子以下 抑制Na+-K+ATP酶 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸-甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸,（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用,当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要,血氨,血氨,胰高血糖素,胰岛素,BCAA/AAA,GABA能神经传导,氨基丁酸转氨酶,脑内GABA,GABA毒性,脑内谷氨酰胺生成,分泌,(+),(+),（-）,氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,三、肝性脑病的诱发因素,四、肝性脑病防治的病理生理基础,(一)去除诱因 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅,（二）降低血氨减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液（五）肝移植,口服乳果糖增加肠道排氨,乳果糖,、肝肾综合征,肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭。,肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正常、肾血流量 、GFR,肝性器质性肾衰竭 (少数)：多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死,一、病因和类型,二、肝肾综合征的发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、内环境紊乱,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶缓激肽,PGE2 TXA2,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,典型病例,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。 入院后经静脉输