NOTE疼痛治疗新进展

疼痛治疗新进展,个体化的癌痛评估与管理,NCCN成人癌痛指南简介,相比癌痛治疗的复杂性，WHO癌症三阶梯镇痛原则显得过于简单，且未纳入非药物治疗手段，也忽略了同时发生的非疼痛症状，而且镇痛原则未给出疼痛治疗的障碍和治疗失败后的建议。正是考虑到上述局限型，由麻醉科(疼痛科)、肿瘤内科、神经科、护理、姑息医学、临床药剂、心理科、放疗等专科的专家组成的NCCN成人癌痛专家组制定了NCCN成人癌痛临床实践指南,NCCN成人癌痛指南是支持治疗指南的重要组成部分，同时也是癌痛治疗领域的风向标,NCCN：National Comprehensive Cancer Network，美国国家癌症综合网络,NCCN 指南包括各类恶性肿瘤诊治指南、预防及早期诊断指南、年龄相关建议指南以及支持治疗指南四大部分。其中支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略,疼痛的定义和癌痛管理原则(PAIN-1)统一的筛查和评估(PAIN-2)阿片未耐受患者的疼痛处理(PAIN-3)短效阿片类药物在阿片未耐受患者中的起始应用 (PAIN-4)阿片耐受患者的疼痛处理(PAIN-5)阿片耐受患者的后续的疼痛管理和治疗(PAIN-6)持续护理(PAIN-7)疼痛强度等级(PAIN-A)操作相关的疼痛和焦虑(PAIN-B)疼痛的综合评估(PAIN-C)癌痛综合征的其他干预措施(PAIN-D)阿片类药物的使用原则、处方、滴定、维持和安全性(PAIN-E)阿片类药物不良反应的处理(PAIN-F)神经病理性疼痛的辅助药物(PAIN-G)社会心理支持(PAIN-H)患者与家属宣教(PAIN-I)综合性干预措施(PAIN-J)非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚) (PAIN-K)为改善疼痛治疗的专科会诊(PAIN-L)讨论(PAIN-M),NCCN成人癌痛指南框架,PAIN A-M临床实践及注意点,PAIN 1-7原则、管理、目标,与临床相关的细节,辅助用药和干预措施,疼痛定义被修正,疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损 伤所引起的一种不愉快的、多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的”2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的”,PAIN-1,癌痛管理原则之总论,强调难治性疼痛时MDT团队的必要性A multidisciplinary team may be needed is optimal. 可能需要多学科团队是最适合的。 强调患者教育方式很重要Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format. 具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供给患者和家属/照顾者。,PAIN-1,疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心,癌痛管理原则之管理/干预,疼痛管理的目的是突出疼痛管理的4As 结果：优化镇痛、优化日常活动、最小副作用、避免不恰当的用药行为,PAIN-1,全面筛查,对筛查提出更高要求,PAIN-2,If no pain ,Rescreen at each subsequent visit（2015）,更新点：“如果没有疼痛，下次就诊时再次筛查”，更新为：“如果没有疼痛，下次接触时再次筛查”，对筛查提出了更高要求。,阿片类药物处方的一般原则,合适的剂量：为能减缓疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量。新增了“最大限度改善患者功能”口服给药: 最常用,在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当考虑进行疼痛或姑息治疗会诊,PAIN-E,镇痛药物：可待因,2016年更新了对可待因代谢过程的描述： 可待因先经肝脏的CYP2D6酶代谢为吗啡，再经II期代谢途径转化为活性代谢产物吗啡-6G 对于CYP2D6酶低活性的人群，可待因无法进行生物转化，故没有镇痛活性对于CYP2D6酶高活性的人群，可能短时间内产生过多的活性产物而产生毒副作用,2015年版：Codeine has no analgesic effect unless it is metabolized into morphine, morphine-6-glucuronide by hepatic enzyme CYP2D6.,PAIN-E,曲马多,曲马多：弱阿片受体激动剂并具有5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制作用每日最大剂量400mg75岁以上的老年人、肝肾功能不全的患者应当减量使用，降低发生癫痫的风险,2016新增：使用曲马多时，应慎用或避免使用作用于5-羟色胺或单胺氧化酶抑制剂的药物（例如：三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂），防止出现5-羟色胺综合征,PAIN-E,便秘：聚乙二醇的用量由每日口服两次，每次一瓶盖/8盎司，修正为：每日口服两次，每次一满汤匙=17克/8盎司。,便秘的治疗,便秘：新增其他二线药物包括鲁比前列酮和纳洛西酮（FDA批准用于阿片诱发性便秘），以及利那洛肽（FDA批准用于特发性便秘）。,便秘的治疗,恶心：考虑联合5羟色胺受体拮抗剂（如：昂丹司琼，8mg口服，3/日；格拉司琼，2mg每日口服），修正为：作为替代药物，应考虑使用5羟色胺受体拮抗剂，因其发生中枢神经系统不良反应的风险较低（如：昂丹司琼，4-8mg 3/日，口服片剂或者口腔崩解片；格拉司琼，2mg每日口服）。,恶心的治疗,恶心：对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平，2.5-5mg，修正为：对于肠梗阻患者，考虑使用奥氮平口腔崩解片，每日2.5-5mg；奥氮平引起锥体外系反应比氟哌啶醇等典型抗精神病药低。,恶心的治疗,瘙痒： 昂丹司琼用药剂量可考虑参照治疗恶心时的剂量。,瘙痒的治疗,瘙痒的治疗,1.外用治疗（1）低pH的清洁剂和润滑剂（2）冷却剂和局部麻醉药包括薄荷脑、樟脑、石炭酸，局麻药利多卡因和丙胺卡因的混合物恩纳（EMLA）（3）外用抗组胺剂和外用糖皮质激素（4）免疫抑制剂（5）锶盐,瘙痒的治疗,2.系统治疗（1）抗组胺药、钙剂、维生素C、硫代硫酸钠及镇静催眠等药物，可根据病情选择使用（2）全身性瘙痒症可用盐酸普鲁卡因静脉封闭（3）沙利度胺（反应停）治疗炎症性皮肤病（4）阿片受体拮抗剂纳洛酮治疗胆汁性瘙痒和尿毒症性瘙痒有效（5）5-羟色胺受体拮抗剂昂丹司琼3.物理治疗光疗对炎症性皮肤病及尿毒症、原发性胆汁淤积和真行红细胞增多症等系统疾病引起的瘙痒有效,新增： 注意“作用于5-羟色胺的药物，可增加5-羟色胺综合征发生的风险”。,抗抑郁药,PAIN-K,2016年新增此网址,非阿片类药物,FDA于2015年7月9日发布了关于非阿司匹林的非甾体类抗炎药（NSAIDs）可引发心脏病发作和中风的加强警告,FDA要求对非阿司匹林的处方类NSAIDs和非处方类（OTC）NSAIDs的风险均进行更新,基于审查结果和咨询委员会的建议、修改NSAIDs处方药的警告标签，更新的标签要体现以下信息：心脏病发作和中风的风险增加最早可发生在使用NSAIDs药物的第一周内，随着NSAIDs药物使用时间的增加，风险增加；高剂量使用NSAIDs发生的风险更大；之前认为所有的NSAIDs类药物的风险是相似的，但是越来越多的新信息提示这一观点并不清晰，FDA提示，新信息没有提示哪一类NSAIDs的风险更严重或更弱；,无论患者有无心脏病或心脏病风险，NSAIDs均可以增加心脏病或中风发生风险，已有大量研究证实此结论；研究估计风险增加的程度各不相同，是取决于研究使用的药物及剂量；总体来说，患有心脏病或有心脏病危险因素的患者，使用NSAIDs后发生心脏病或中风的几率要高于没有上述危险因素的患者，因为此类患者在未使用药物之前就处于高风险状态；较之第一次发生心脏病没有使用NSAIDs治疗的患者，使用NSAIDs治疗的患者更容易在心脏病发作后一年内死亡；NSAIDs会增加心衰风险。,PAIN-K,2016新增：或萘普生220-500 mg ， 2-3 次天，日剂量不超过1500 mg,非阿片类药物,PAIN-K,2016新增：在预防和治疗抗凝过程中，避免使用NSAIDs,非阿片类药物,PAIN-M,2016年删除：周围神经阻滞,介入治疗,PAIN-M,此脚注1为新增：当选择使用介入治疗措施时，需要和进行介入治疗的同事重点交流患者的预后。,介入治疗,介入治疗不适合于不愿意做介入的患者以及感染、凝血障碍、生存期短的患者。进行介入治疗的患者目前服用的药物可能增加出血的风险，如抗凝剂（华法林、肝素）、抗血小板药（氯吡格雷、双嘧达莫）、血管生成抑制剂（贝伐单抗）。如果使用这些药物，在介入治疗前后需停用一段时间。在没有技术专家在场时，不能进行介入治疗。,介入治疗,早期进行神经阻滞的障碍是不可预期性，比如，截瘫的风险。这一严重的并发症是因脊髓梗死导致的。此风险是患者完全不能接受的。对于难治的骨盆内脏痛，上腹下神经丛阻滞是适应症，不良反应小。遗憾的是，许多骨盆肿瘤转移到躯体组织（骨盆侧壁）和神经组织（腰骶神经），导致阻滞无效。,Dermot Fitzgibbon ,Interventional procedures for cancer pain management :selecting the right procedure at the right time, the journal of support oncology 2010;8:60-61,介入治疗,Dermot Fitzgibbon ,Interventional procedures for cancer pain management :selecting the right procedure at the right time, the journal of support oncology 2010;8:60-61,神经阻滞对于癌痛患者的症状管理是非常有用的，但必须是明确诊断和精确定位的疼痛。选择最佳的操作和正确的时间，需要经过训练的疼痛专家做为多学科团队的一部分并致力于长期的关注。,介入治疗,一般而言，癌痛更倾向于选用创伤小的方法，神经阻滞如神经松懈术，应在采用其他治疗方法无效之后进行。有创治疗必须基于仔细的评估风险、益处和治疗目标。患者的生存期、可获得的其他治疗、操作者的经验以及其他因素都会影响其判断。,Ronald Kaplan. positioning of interventional pain therapies requires balancing of risks and bendfits and consideration of goals of care, the journal of support oncology 2010;8:62-63,介入治疗,介入治疗平衡风险获益目标,Ronald Kaplan, J Support Oncol 2010;8:6263 Positioning of Interventional Pain Therapies Requires Balancing of Risks and Benefits and Consideration of Goals of Care,阿片类药物无天花板效应，阿片类药物的加量受不良反应的限制，除非出现了限制治疗的不良反应，患者对阿片类药物的反应是肯定的。此外，患者对阿片类药物的反应不同，对一种药物无效可以选择阿片轮换而不是选择鞘内给药。如果阿片类药物不能控制疼痛，考虑介入治疗时，必须事先全面评估风险和益处。,介入治疗平衡风险获益目标,Ronald Kaplan, J Support Oncol 2010;8:6263 Positioning of Interventional Pain Therapies Requires Balancing of Risks and Benefits and Consideration of Goals of Care,对于骨转移，阿片类药物、NSAIDS、双膦酸盐类、激素有很好的效果，在使用椎体成形术和椎体外凸成形术之前，应用考虑使用这些药物。,社会心理支持,修改为：讲解要采用经双方同意的治疗计划及预期出现疗效的时间。,新增：考虑推荐认知行为治疗专家参与疼痛管理,更新诠释：强调知情同意，尊重患者知情权更加关注认知行为的治疗，改善生活质量,综合治疗,删除：物理治疗新增：指导治疗及调节运动正念减压,更新诠释：治疗方式更加具体化强调心理干预,正念减压：以一种特定的方式来觉察，即有意识地觉察、活在当下及不做判断。其目的是在教导患者运用自己内在的身心力量，为自己的身心健康积极地做一些他人无法替代的事，也就是培育正念。,当阿片类药物能有效缓解疼痛和呼吸困难时，不应因血压下降、呼吸频率、意识状态而降低阿片类药物的剂量。,继续镇痛治疗达到最佳舒适度,疼痛,考虑使用奥曲肽100-500mcg/d 皮下或静脉，q8h或持续输注。考虑按时给予阿片类药物或增加当前阿片类药物的剂量。,腹泻,如果阿片未耐受，吗啡 2.5-10mg po q2h prn 或者 1-3mg IV q2h prn。长期使用，按25%比例调整剂量。如果呼吸困难与焦虑有关，增加苯二氮卓类药物 （如果苯二氮卓类药物 未耐受，劳拉西泮， 0.5-1mg po q4h prn ）,呼吸困难,当治疗目标是维持肠道功能时采用药物治疗：阿片类药物止吐药：不建议使用促动力药，比如胃复安，但是胃复安可以用于不完全性肠梗阻的患者。激素：地塞米松 4-12mg /日期IV ，3-5日无缓解停用。,恶性肠梗阻,恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction，MBO）,于世英、王杰军 晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识 中华肿瘤杂志 2007年8月 29-8,个体化的癌痛评估与管理,癌痛治疗不足的高危人群,年龄超过65岁的患者女性少数民族（种族）认知障碍PS评分高疾病早期,担心成瘾担心不良反应疼痛报告不足医患沟通不畅,患者因素,医护人员因素,疼痛知识缺乏疼痛评估不充分,障碍问卷（Barriers Questionnaire，BQ）,成瘾,耐受,副作用,宿命论,坚强,分散注意力,疾病进展,害怕注射,疼痛控制障碍问卷用于测量患者对疼痛治疗的态度 , 该问卷由 Ward等人( 1993) 制订用来测量患者疼痛控制障碍的工具 ，已广泛应用于临床问卷包括 8 个条目 , 每个条目按照患者是否存在该项顾虑及同意程度分为 0- 5 六个等级 ，“ 0” 表示完全不同意或完全没有这种顾虑 ， “ 5”表示完全同意或有这种顾虑 分值越高 ，表示顾虑越重,Sigridur Gunnarsdottir, et al. Pain 99 (2002) 385396,癌痛特征,对于癌痛的全面评估LMNOPQRST法,Intensity:强度,Location:定位,Medical treatment:治疗史,Number of episodes :发作次数,Onset:发作情景,Position:躯体位置,Quality:疼痛性质,Radiation:放射性,Severity:严重性,Triggers:促发因素,Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6,疼痛表达和多维评估,整体痛的提出由 Cicely Saunders在20世纪60年代提出定义：患者在生命末期所经历的包括生理、心理、社会、精神等诸多层面的强烈的痛苦,整体痛的定义包含诸多层面,心理,Rod MacLeod. Goodfellow symposium 2007.,疼痛表达和多维评估,酗酒与嗜烟的患者有更