第十七章 +颅内压增高+

外科学,颅内压增高症,外科学第十七章,教学目的及要求,1、掌握颅内压增高的临床表现。2、熟悉脑疝的临床表现。3、了解颅内压增高的概念、常见病因及处理原则。4、初步了解颅内压增高的外科生理、脑疝形成的机理及特殊检查方法。,第一节 概 述,颅内压（intracranial pressure，ICP） ：颅腔内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅腔壁产生的侧压力。,第一节 概述,正常颅内压成人：0.72.0kPa（70200mmH2O）儿童：0.51.0kPa（50100mmH2O）通过侧卧位腰椎穿刺获得,第一节 概述,颅内压增高：是颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤、脑积水和颅内炎症等疾病导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，颅内压持续在2.0kPa（200mmH2O）以上，从而引起相应的临床综合征。,第一节 概述,第一节 概述,一、病 因,1)颅内占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等,2）脑体积增大：多种颅脑疾病引起的脑水肿,第一节 概述,第一节 概述,3）脑脊液循环障碍：脑积水,4）脑血流量增加：颅内血容量增多,5）颅腔容积缩小：狭颅症、颅底凹陷症等,第一节 概述,二、病理生理,第一节 概述,主要是通过脑脊液量的增减来调节。 部分依靠颅内静脉血被挤到颅外血液循环。 颅内压变化遵循容积压力曲线。,1.颅内压的调节与代偿,第一节 概述,颅内压力与体积之间的关系是类似指数关系,颅内压,(mmH2O),容积压力关系曲线：,体积增加（ml),第一节 概述,2. 颅内压增高的对机体的影响,1）生命体征变化： 颅内压急剧增高时，病人出现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，称为库欣 (Cushing) 反应。,第一节 概述,2）脑疝 (见本章第二节) 3）脑水肿：影响脑的代谢和血流量而产生脑水肿，使脑的体积增大，进而加重颅内压增高。,第一节 概述,4）脑血流量降低：颅内压增高导致脑灌注压下降，脑血流减少。当颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，病人就会处于严重的脑缺血状态，甚至出现脑死亡。5）其他：如胃肠功能紊乱及消化道出血、神经源性肺水肿,第一节 概述,1.据病因不同，颅内压增高可分为： 1）弥漫性颅内压增高：颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，脑组织无明显移位。 2）局灶性颅内压增高：颅内局限的扩张性病变部位压力首先增高，附近的脑组织受到挤压而发生移位，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位。,三、分类,第一节 概述,1）急性颅内压增高：病情发展快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征(血压、呼吸、脉搏、体温)变化剧烈。 2）亚急性颅内压增高：病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显。 3）慢性颅内压增高：病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏。,2.据病变发展的快慢不同可分为：,第一节 概述,1.颅内压增高“三主征”： 1）头痛：颅内压增高最常见的症状之一，随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。,四、临床表现,第一节 概述,1.颅内压增高“三主征”： 2）呕吐：头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。,四、临床表现,第一节 概述,1.颅内压增高“三主征”： 3）视神经乳头水肿：表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。,四、临床表现,第一节 概述,2.意识障碍：可出现嗜睡，反应迟钝，严重病例出现昏迷、甚至深昏迷。 3.其他症状和体征：Cushing反应；头晕，猝倒，头皮静脉怒张；在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起。,第一节 概述,全面而详细地询问病史和认真的神经系统检查，可发现一些局灶性症状与体征，当发现有视乳头水肿及头痛、呕吐“三主征”时，则颅内压增高的诊断大致可以确定。,五、诊断,第一节 概述,必要的辅助检查 1）CT：首选。,第一节 概述,必要的辅助检查 2） MRI,第一节 概述,必要的辅助检查 3）脑血管造影：用于脑血管畸形或动脉瘤等疾病的病例,第一节 概述,必要的辅助检查 4）头颅X线平片：可见颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。,第一节 概述,1 般处理： 凡有颅内压增高的病人，密切观察生命征的变 化，有条件时可作颅内压监护，根据监护中所获得压力信息来指导治疗。 频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎。不能进食的病人应予补液，注意补充电解质并调整 酸碱平衡。,六、治疗原则,第一节 概述,保持大便通畅。 对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑作气管 切开术，以保持呼吸道通畅。 给予氧气吸入有助于降低颅内压。,第一节 概述,颅内占位性病变，首先考虑作病变切除术。 位于大脑非功能区的良性病变，争取作根治性切除；不能根治的病变应作大部切除，部分切除或减压术。 有脑积水者，可行脑脊液分流术。 颅内压增高引起急性脑疝时，应分秒必争进行 紧急抢救或手术处理。,2 病因治疗,第一节 概述,3 对症治疗,1）脱水治疗： 20甘露醇12g/kg ，1020分钟快速静滴，每日24次。呋塞米2040mg，肌肉或静脉注射，每日24 次。浓缩血浆和白蛋白。,第一节 概述,2）冬眠低温疗法（亚低温疗法）：有利于降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展。 3）激素应用：有争议。,第一节 概述,4）其他治疗：对病人的主要症状进行治疗，疼痛者可给予镇痛剂，但忌用吗啡；抽搐发作者给予抗癫痫治疗；烦躁病人给予镇静剂。,第一节 概述,患者男性，62岁，1月前患者不慎摔伤头部，无原发昏迷，伤后初始无明显症状，近1周来患者感间歇性头痛，呈钝痛，进行性加重，伴恶心、呕吐，记忆力下降，进食差，无明显神经系统阳性体征。 该患者症状是由于颅内压增高造成的，主要依据见划线部分，颅内压增高的原因是慢性硬膜下血肿。,第一节 概述,第一节 概述,第二节 脑 疝,上节回顾,1）颅内压概念 2）颅内压增高的主要临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿 3）颅内压增高病因 4）颅内压增高对机体的影响,患者男性，23岁，2小时前被汽车撞倒致伤头部，右颞部着地，伤后昏迷约5分钟，醒后自觉头痛、恶心。伤后患者头痛逐渐加重，伴呕吐，继而出现意识障碍。查体：心率56次/分，血压160/100mmHg，浅度昏迷，左侧瞳孔直径3mm，对光反射存在，右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，左侧肢体偏瘫，左侧Babinski征阳性。 请找出该病例特点？考虑什么疾病？,第二节 脑疝,解剖学基础：,第二节 脑疝,颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，压力差使脑组织由高压区向低压区移位，导致脑组织、血管、脑神经等受压和移位，从而形成一系列严重的临床综合征。,概念,第二节 脑疝,常见病因有： 外伤所致各种颅内血肿； 颅内脓肿； 颅内肿瘤； 颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变； 医源性因素。,一、病因,第二节 脑疝,发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血。,二、病理,第二节 脑疝, 小脑幕切迹疝又称颞叶疝：为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。,脑疝分为以下常见的两类：,第二节 脑疝,1、小脑幕切迹疝：为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。 颅内压增高的症状 意识改变 瞳孔障碍 锥体束征 生命体征变化,三、临床表现,第二节 脑疝,2、枕骨大孔疝：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。剧烈头痛、反复呕吐，颈项强直（强迫头位）。生命体征变化出现较早，可突发呼吸骤停而死亡，意识障碍、瞳孔变化出现较晚。,第二节 脑疝,快速静脉输注高渗性降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。尽快手术去除病因。难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用姑息性手术。,四、处理,第二节 脑疝,1、侧脑室体外引流术：适于严重脑积水患者，是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。 2、脑脊液分流术：侧脑室-腹腔分流术。 3、减压术：颞肌下减压术、枕肌下减压术、去骨瓣减压术,第二节 脑疝,患者男性，23岁，2小时前被汽车撞倒致伤头部，右颞部着地，伤后昏迷约5分钟，醒后自觉头痛、恶心。伤后患者头痛逐渐加重，伴呕吐，继而出现意识障碍。查体：心率56次/分，血压160/100mmHg，浅度昏迷，左侧瞳孔直径3mm，对光反射存在，右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，左侧肢体偏瘫，左侧Babinski征阳性。 该患者为右侧急性硬膜外血肿引起颅内压增高，小脑幕切迹疝形成。,第二节 脑疝,第二节 脑疝,1）颅内压增高的概念 2）颅内压增高的主要临床表现（三主征） 3）颅内压增高的处理原则 4）脑疝的主