常见耐药菌的治疗

常见耐药菌的治疗策略,保定市第一中心医院杨泽峰,内容,细菌耐药机制耐药菌的定义常见耐药菌及治疗策略感染难治原因感染的诊断程序,细菌耐药机制,细菌产生内-酰胺酶 ESBLs 、 AMPC酶 、KPC酶 、青霉素酶细胞膜通透性改变青霉素结合蛋白靶位改变外排泵作用,耐药菌的定义,MDR:指细菌对常用抗菌药物主要分类中的3类或以上耐药XDR:指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，GNB仅对多粘菌素和替加环素敏感；GPC仅对糖肽类和利奈唑胺敏感PDR:指细菌对所有分类的常用抗菌药物全部耐药,2011年欧美共识概要,临床具体耐药菌的定义标准(1/5),耐药肠杆菌科细菌的定义标准： MDR 肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢 菌素或氨曲南耐药 或确定为产ESBLs 或对任何一种碳氰酶烯类耐药 XDR 肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氰酶烯类耐药,仅对多粘菌素和替加环素敏感 PDR 对-内酰胺类及多粘菌素和替加环素全部耐药,2011年欧美共识概要,临床具体耐药菌的定义标准(2/5),耐药铜绿假单胞菌的定义标准： 头孢类头孢吡肟 头孢他定 碳氰酶烯类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 加酶抑制剂头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦 多粘菌素MDR 除多粘菌素外1-5类中3类耐药的细菌XDR 1-5类全部耐药，但对多粘菌素敏感的菌株PDR 1-6类全部耐药的细菌,2011年欧美共识概要,临床具体耐药菌的定义标准(3/5),耐药不动杆菌的定义标准：,头孢类头孢吡肟 头孢他定 碳氰酶烯类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 加酶抑制剂头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦 多粘菌素 替加环素MDR 除多粘菌素、替加环素外1-5类中3类耐药的细菌XDR 1-5类全部耐药，但对多粘菌素、替加环素敏感的菌株PDR 1-7类全部耐药的细菌,2011年欧美共识概要,临床具体耐药菌的定义标准(4/5),耐药金黄色葡萄球菌的定义标准： MDR MRSA XDR 金黄色葡萄球菌对常用抗GPC药物全部耐药，仅对糖肽和利奈唑胺敏感 PDR 金黄色葡萄球菌对常用抗GPC药物全部耐药，包括糖肽和利奈唑胺也耐药,2011年欧美共识概要,临床具体耐药菌的定义标准(5/5),耐药肠球菌的定义标准： MDR 对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖类高水平耐药 XDR 对常用抗GPC药物耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 PDR常用抗GPC药物全部耐药，对糖肽类和利奈唑胺也耐药,2011年欧美共识概要,常见耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素的肠球菌(VRE)耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)产ESBLs的革兰氏阴性杆菌(GNB)产AMPC酶的革兰氏阴性杆菌(GNB)绿脓杆菌(PA)鮑曼不动杆菌(AB)嗜麦芽窄食单胞菌(SM),治疗策略(1/8),MRSA:疗程:肺炎-14天 菌血症-体温正常后7-10 天 注意查心脏彩超, 中国MRSA占金葡菌的20% ICU可达50-70% 头孢菌素耐药40-70% 氟喹诺酮类耐药80% 治疗首选万古霉素或去甲万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 夫西地酸 头孢硫咪,治疗策略(2/8),VRE, 粪肠球菌、屎肠球菌 ICU感染增加明显,常见于用过第三代头孢菌素者 天然耐药 头孢菌素、喹诺酮类 后天获得 万古霉素、青霉素、氨基糖苷类 治疗可选用: 利奈唑胺或替考拉宁,治疗策略(3/8),PRSP,中国目前耐药率约30%主要为PBP改变所至除青霉素外对红霉素、洁霉素、复方新诺明亦耐药治疗一般选用第一、二代头孢菌素中度耐药 大剂量青霉素亦有效 高度耐药 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺,治疗策略(4/8),产ESBLs的革兰氏阴性杆菌(GNB)治疗-内酰胺/酶抑制剂、碳氰酶烯、部分学者建议联合用药,最常见: 大肠杆菌、肺炎克雷白菌 质粒介导的-内酰胺酶 发生率 0 40%，可暴发流行判断: 细菌属肠杆菌科 对一个或多个三代头孢菌素耐药 常伴对氨基糖苷类、喹诺酮类耐药 对-内酰胺/酶抑制剂和头孢西丁部分敏感 对亚胺培南敏感,治疗策略(5/8),产AMPC酶的革兰氏阴性杆菌(GNB),染色体介导的-内酰胺酶 常见于肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、假单胞菌属 对第三代头孢菌素、头孢西丁、酶抑制剂均耐药 第四代头孢菌素、碳青霉烯类有效,治疗策略(6/8),绿脓杆菌(PA),多种机制导致耐药 定植率高 ICU最常见的耐药菌 常需要联合用药,环丙沙星左氧氟沙星阿米卡星,哌拉西林他唑巴坦头孢他定头孢哌酮舒巴坦头孢吡肟亚胺培南西司他丁美罗培南氨曲南,A组药物之一与B组药物之一的联合,A,B,治疗策略(7/8),鮑曼不动杆菌(AB),多重机制参与耐药性形成 第三代、四代头孢菌素均不敏感 加酶抑制剂的三代头孢、氟喹诺酮类不敏感 碳青霉烯类敏感,92-96% 近年来多重耐药的不动杆菌增多,包括对碳青霉烯类耐药 治疗： 亚胺培南加头孢哌酮舒巴坦 加米诺环素(美满霉素) 或多粘菌素,治疗策略(8/8),嗜麦芽窄食单胞菌(SM),条件致病菌 对碳青霉烯类天然耐药 对几乎所有-内酰胺酶抑制剂耐药 在耐三代头孢菌素菌中，77.4%产ESBLs 对氟喹诺酮类部分敏感，但逐渐增高 治疗: 复方新诺明，左氧氟沙星，多西环素,感染难治原因,患者原因 免疫力低下、引流不畅、出现合并症病原