AASLDEASL肝性脑病诊疗指南

2014 AASLD/EASL肝性脑病诊疗指南,山东省千佛山医院肝病科,2015年,肝性脑病的概念,肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。,肝性脑病的概念,临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,肝性脑病发病机制,氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说,肝性脑病常见诱因,BAD PASS ICU B Bleeding 上消化道出血A Ascities 放腹水D Diuretic 大量排钾利尿P Protein 高蛋白饮食A Anesthesia 麻醉药S Sleeping pill 安眠镇静药S Surgical operation 外科手术I Infection 感染C Constipation 便秘U Uremia 尿毒症,肝性脑病的临床分期,肝性脑病的最新指南,2014年8月，由AASLD/EASL实践指南委员会制定的2014慢性肝病患者肝性脑病诊治指南在肝脏病学顶级杂志Hepatology , Journal of Hepatology 同步发布,指南中循证医学证据等级,指南中使用了循证医学常用的GRADE评分系统，某些地方做了微小调整，如下表：,指南中循证医学证据等级,肝性脑病的最新指南,该指南针对肝性脑病的诊断、治疗以及营养支持方案等方面给出了33条推荐意见，现对此总结归纳如下：,注： 1.对证据等级、推荐等级较高以及对临床指导意义较大的意见予以标红； 2.对证据等级、推荐等级较低以及对临床指导意义较小的意见予以斜体+下划线； 3.其他意见为加粗黑体。,指南要点一、诊断,1.应根据基础疾病的类型、 时程、临床表现的严重度以及诱发因素，对HE进行分类(GRADE III，A1) 。根据基础疾病，HE再分为三类: A 型：由急性肝衰竭导致B 型：主要由门体静脉分流术或分流导致C 型：在慢性肝病、肝硬化基础上导致根据时程，HE再分为三类：HE 发作：是指HE第一次发作HE 复发：是指时间间隔为 6 个月或以内的 HE 发作持续性HE：是指行为改变持续存在，夹杂着显性 HE 的复发,指南要点,根据严重程度，HE分为:,指南要点一、诊断,2. 诊断性检查是必需的，要考虑到可改变大脑功能和类似HE的其他疾病( GRADE II-2，A1) 。 在作出HE的诊断前需与以下疾病相鉴别：精神病 以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的HE易被误诊为精神病。其他代谢性脑病 酮症酸中毒 低血糖 肾性脑病 肺性脑病神经系统疾病 颅内出血、颅内肿瘤 颅内感染 瑞氏综合征（Reye syndrome）中毒性脑病 药物和毒物如一氧化碳、酒精、重金属如汞、锰等可引起中毒性脑病，详细了解病史有助于鉴别。酒精性肝病亦可引起HE，需与酒精中毒性脑病鉴别。3. 应该将HE作为从意识完整、认知功能未受损伤直至昏迷的一种连续体进行治疗( GRADE III，A1) 。,指南要点一、诊断,4. 显性肝性脑病(overt HE,OHE)是通过临床标准得以诊断的，可根据西汉文标准(West Haven criteria，WHC) 和格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS) 进行分级(GRADE II-2，B1)。5. 应该由有经验的检查人员，应用数种神经生理和心理测试，对轻微肝性脑病( minimal HE，MHE) 和隐性肝性脑病( covert HE，CHE) 作出诊断和分级( GRADE II-2，B1)。6.慢性肝病患者的单独血氨水平升高并不增加对于HE诊断、分期或预后的任何价值，正常血氨水平要求重新评估诊断(GRADE II-3，A1) 。,指南要点二、治疗,对OHE治疗的一般建议1. 应积极治疗OHE发作( 无论是自发或诱发的) (GRADE II-2，A1) 。2. 在一次OHE发作后，推荐进行二级预防(GRADE I，A1) 。3.除非已知肝硬化患者具有发生HE的高风险，否则不需要对OHE发作进行一级预防(GRADE II-3，C2) 。4. 反复发作的难治性OHE伴有肝衰竭，是进行肝移植的指征(GRADE I) 。,指南要点二、治疗,对OHE治疗的具体建议推荐四管齐下的方法管理HE(GRADE II-2，A1) : 对意识改变的患者启动照护。 应该寻找和治疗引起意识改变的其他原因。 诱发因素及其纠正的识别。 开始对HE的经验性治疗。,指南要点二、治疗,对OHE的药物预防及治疗1. 乳果糖是OHE发作的首选治疗(GRADE II-1，B1) 。2. 利福昔明是乳果糖用于预防OHE复发时一种有效的添加治疗(GRADE I，A1) 。3. 推荐乳果糖用于HE首次发作后复发的预防(GRADE II-1，A1) 。4. 推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物，用于HE再次发作后复发的预防(GRADE I，A1) 。5. 口服支链氨基酸(BCAA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADE I，B2) 。6. 静脉应用L-鸟氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADE I，B2) 。7. 新霉素是治疗 OHE 的备选药物(GRADE II-1,B2) 。8.甲硝唑是治疗 OHE 的备选药物(GRADE II-3,B2) 。,指南要点二、治疗,对OHE的药物预防及治疗9. 并不推荐常规预防性治疗( 乳果糖或利福昔明) 用于经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后HE的预防(GRADE III，B1) 。10.在诱发因素( 感染和静脉曲张出血) 已经得到良好控制，或者肝功能或营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗(GRADE III，C2) 。,指南要点二、治疗,对MHE和CHE的处理意见除个别情况之外，并不常规推荐对 MHE 和 CHE 进行治疗(GRADE II-2，B1) 。,指南要点三、营养支持,每日能量摄入应为3540 kcal /kg 理想体重(GRADE I，A1) 。2. 每日蛋白摄入应为