肝硬化食管静脉曲张的现代处理

肝硬化食管静脉曲张出血的现代处理,邯郸市第一人民医院普外一科 李智峰,前言 上世纪40-80年代食管静脉出血的死亡率在20-60之间，主要的治疗措施是气囊填塞、断流或分流。过去20年出现了许多新的治疗方法，包括：复苏技术、药物处理、内镜治疗、放射介入和肝移植等，使死亡率下降了3倍。其中内镜治疗的出现具有革命性的意义。,门脉高压症的现代治疗包括对未出过血的病人进行预防首次静脉曲张出血的治疗，也称为一线预防（Primary Prophylaxis）；对急性静脉曲张出血的治疗和对已经出过血且存活的病人进行再出血的预防治疗，也称二线预防（Secondary Prophylaxis）。,一、肝硬化静脉曲张首次出血的预防 大约50的肝硬化病人会产生门脉高压，而大约有30-60的静脉曲张患者会发生出血，故最主要的是能够预测出血的高危病人，以便进行预防性治疗。 1. 确定治疗对象 即什么样的肝硬化病人需要进行一线预防？首先需要胃镜检查以确定有无静脉曲张。,2. 确定胃镜检查的时机，即肝硬化病人什么时候要进行胃镜检查？ 所有确诊为肝硬化的病人都应即时进行胃镜检查。首次胃镜检查没有发现静脉曲张的病人间隔三年应复查胃镜。如果首次胃镜检查发现有小的静脉曲张，则应每年进行一次胃镜检查。,3.什么样的病人应进行一线预防 重度静脉曲张且有红斑征的病人，特别是红斑征面积比值20者（红斑征面积比值越大，说明曲张静脉壁受损范围越广，出血的可能性越大）。肝静脉压力梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient, HVPG）12mmHg。因该检查为侵入性检查，故常用食管曲张静脉压力代替，15.2mmHg出血可能性为78，应予以干预。已确诊有中度食管静脉曲张，肝功能为Child C级。胃静脉曲张，无论是否伴有食管静脉曲张。只有小静脉曲张的病人应检测静脉曲张消长情况，暂不行一线预防治疗。,4.治疗方法： 目前药物是最好的方法，首选受体阻断剂：心得安。A、药物治疗的目的是降低HVPG，使侧支循环的血流和压力下降，当低于12mmHg时一般不会出血。B、有证据表明，停止治疗，可突然引起出血，故一旦治疗开始便应是终身的。C、用法：可由小剂量开始，每日40-80mg,分三次口服，可渐增至每日360mg。D、副作用有头痛、呼吸困难、恶心、肝性脑病等，突然停药可发生心率失常，并可引起出血。,约有15的患者使用受体阻断剂有反指征，如哮喘、胰岛素依赖的糖尿病病人，加之副作用的存在，使部分患者不能坚持临床用药。对此，应行内镜套扎治疗。其优点：A、可以明显降低首次出血率。B、无反指征。C、治疗时间短，患者易接受。故目前已成为一线治疗主要措施。,TIPS及其他分流手术：由于有较高的肝性脑病发生风险和较高的死亡率，不推荐作为一线治疗方法。内镜硬化治疗：随机临床实验证实，其并发症发生率高，如：胸骨后疼痛、暂时性吞咽困难、胸膜渗出、食管狭窄、食管穿空、纵膈炎等，严重并发症率16-20，死亡率2-5，故不作为一线治疗措施。,二、急性静脉曲张出血的治疗 食管静脉曲张出血患者中约有40的可自行停止，但死亡率仍可达30，且早期再出血率高，如无特殊治疗在1-2年内出血发生率达60。故治疗目的在于：控制急性出血、预防早期再出血和预防复发性出血。,1.静脉曲张活动性出血的判断 有呕血、黑便 内镜诊断有下列征象之一者：可见静脉曲张活动性出血，静脉曲张上粘有血凝块，静脉曲张伴有白色血栓。2.治疗方法 急性出血的病人应在ICU进行抢救，治疗目的要首先矫正低血容量休克，预防胃肠道出血所伴有的并发症和迅速止血。,复苏：A、进行生命体征的检测和血液动力学检测 B、立即建立两个周围静脉通道并行中心静脉置管 C、备血并尽可能纠正异常的凝血酶原时间和血小板计数 D、恢复血容量，用血浆扩容维持红细胞比容在20-30之间为预防吸入性肺炎，抢救时遇下列情况可行气管插管：A、剧烈而持续的出血 B、合并有肝性脑病 C、血氧饱和度低于90 D、已有吸入性肺炎,短期使用预防性抗生素 肝硬化上消化道出血病人有发生严重细菌感染的风险，如原发性腹膜炎等，对于肝功能Child B、C级病人遭受细菌感染的风险更高，有研究证实上消化道出血病人入院后48小时内细菌感染发生率20，2周内发生率35-66。常选三代头孢。,谨慎输血 动物实验证实等量补充丢失的血液会使门脉压力的增加高于基线。复苏时输血的目的是维持红细胞压积在25-30之间。药物 是控制静脉出血的一线疗法，疑有出血时即应应用。常用加压素、垂体后叶素、生长抑素等。,用法： 加压素： 0.1-1.0g/min之间，一般0.2-0.4g/min，可维持24小时，减半量可再用12小时。用后含化0.4-0.6mg硝酸甘油可减轻副作用。 垂体后叶素：一次静脉推注20U，4小时重复一次。随即静脉持续滴注每分钟0.4-0.6U,维持24-48小时。可合用硝甘。 生长抑素：首剂量100g静注，以后每小时25g，维持24-48小时，也可每8小时皮下注射100g,胃镜检查的时机和内镜止血治疗 静脉曲张出血并不是肝硬化病人上消化道出血的唯一原因，胃黏膜病变的出血率也高达18.2-22.3%。胃镜检查在确定出血原因中有无可代替的作用。 时机：入院后8-12小时即可进行。目前比较一致的看法是血液动力学稳定后就应及早安排胃镜检查。一经确证就应一经确证就应行内镜止血治疗。镜下静脉曲张套扎术为首选。,静脉曲张止血失败的治疗 约有10的病人内镜治疗不能控制急性静脉曲张出血，有以下情况应及早行外科手术或TIPS治疗：A、经两次结扎或硬化治疗仍不能止血 B、不能为非手术治疗控制的门脉高压胃病出血 C、内镜治疗静脉曲张短期内有复发性大出血，不能再次用内镜控制者。,三腔两囊管的使用 三腔两囊管填塞可使80-90的病人止血，但气囊放气后约60会再出血，且有呼吸道感染、食管破裂、食管溃疡等严重并发症，只限制在不能控制的食管静脉曲张出血时，为了抢救生命、争取手术时间而使用。,3.复发性出血的预防 出血后，未经治疗的病人1-2年之内平均再出血率为60，死亡率为33，故应对出血幸存病人在出院前开始预防复发性出血的治疗。 治疗对象：控制急性静脉曲张