贲门失迟缓症

护理业务查房,贲门失迟缓症主讲人 胡洁琼,主要内容,1 疾病介绍2 手术治疗3 病例介绍4 护理措施5 健康教育6 讨论,贲门失迟缓症,贲门失迟缓症（Esophageal Achalasia）是一种原发性消化系统运动功能障碍疾病。目前其发病原因尚不明确，有研究认为，AL发病原因可能与嗜神经病毒感染、免疫功能下降、遗传及精神状态有关。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱,流行病学,贲门失弛缓症在我国缺乏流行病学资料在欧美等西方国家该病的发生率每年约为1/10万,男女发病率相似,约为1:1.15。本病多见于2050岁的青壮年，但其他年龄段也可发病，病程多较长 。,临床表现,吞咽困难胸骨后不适恶心、呕吐食物反流 5.体重减轻,诊断,食管钡餐X线造影 食管动力学检胃镜检查,治疗,保守治疗 对轻度病人应解释病情，安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，并服用镇静解痉药物 内镜治疗 内镜下球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A型肉毒杆菌毒素以及内镜下微波切开及硬化剂注射治疗等。 手术治疗 对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗。经口内镜下贲门括约肌切开术仍是目前最常用的术式。,手术治疗,经口内镜下贲门括约肌切开术(POEM)是内镜治疗的新技术，是最新的微创切除，大大克服了传统内镜治疗的疗效不确定性，而且手术时间短，创伤小，恢复快，疗效可靠，充分体现微创治疗的优越性。,手术过程,距离胃-食管交界处（GEJ）上方约8cm-10cm处行黏膜下注射纵形切开黏膜约2cm，显露黏膜下层分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道” 上而下纵形切开环形肌至GEJ下方2cm。切开过程中由浅而深切断所有环形肌束隧道内冲洗创面并电凝创面出血点和小血管金属夹关闭黏膜层切口,手术并发症,纵膈、皮下气肿、气胸、气腹出血感染穿孔,病例介绍,现病史 8.6患者刘某某，女。主因上腹不适1月余入院。缘于1月前无明显诱因出现上腹不适，间断有上腹部疼痛，隐痛，以右上腹为著。无反酸、烧心，恶心，无呕吐，无嗳气，无明显规律性，无头晕、胸闷，无心慌、气短，无发热，间断咳嗽咳痰，黄色痰。就诊于社区门诊，自诉应用“抗病毒、清热解毒药物”治疗后，咳嗽咳痰症状减轻。于石家庄市三院查胃镜示：1.贲门炎2.胆汁反流性胃炎。上消化道造影示：1.贲门失迟缓症 2.胃炎。结肠镜示：直乙结肠炎。患者与胃镜室已联系好行经口内镜下食管括约肌切开术，门诊以“贲门失迟缓症”收入院。,既往史 无高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。预防接种史不详。入院后完善各种检查无手术禁忌症，入院2天后（8.8）在手术室行经口内镜下贲门括约肌切开术（POEM）。,诊疗经过,8.8 患者神清，生命体征平稳，20:30安返病房，遵胃镜室张月寒主任指示下胃管胃肠减压，吸氧，心电血压血氧检测，给予重症护理。8.9（术后16小时）患者诉腹胀、腹痛，胃管引流物为黄绿色胃容物，量少，查体：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹韧，全腹压痛，反跳痛明显，肝脾未及，肺肝浊音界消失，肠鸣音听不到，查立位腹平片双膈下游离气体，考虑可能存在胃肠道穿孔及腹膜炎，请内镜室张月寒副主任医师、肝胆外科郭怀斌副主任医师急会诊，并给予腹腔诊断性穿刺，共放出气体约220毫升，继续禁食水、胃肠减压、抗感染、补液、抑酸、营养支持。患者经治疗后仍有上腹痛、压痛及反跳痛。,8.11 行CT检查提示腹腔及腹膜后大量气体，多次请外科会诊均建议内科保守治疗。 8.12患者症状缓解不明显，再次与外科及胃镜室联系，建议行泛影葡胺行上消化道造影，结果示：贲门失迟缓术后，部分造影剂呈细线样通过贲门进入胃腔内，贲门水肿？腹腔内较多气体密度影，请结合临床。张月寒副主任医师建议患者到胃镜室行内镜下治疗，在无痛胃镜下可见食管少量唾液，中段可见纵形钛夹，下段近贲门左后壁可见开口约0.5cm*0.5cm，深约0.6cm窦道，周边糜烂，充血，壁覆白苔，镜检诊断：贲门失迟缓POEM术后，食管下段窦道。因患者麻醉时有低氧血症故转入ICU。,8.13 全院会诊后决定在全麻下行食管窦道钛夹夹闭术。8.14 转入我科继续治疗 科室综合意见：患者术前无腹膜炎体征，术后胃管插入顺利，可抽出黄绿色胃液，术后16小时腹平片明确提示：隔下游离气体，考虑与手术并发症有关，及时请相关科室会诊，给予积极相应的处理。8.15 全院会诊意见目前患者虽有腹膜炎体征但临床症状及化验室检查均提示病情逐渐好转，故建议继续内科保守治疗，更换抗生素、加强肠内营养。经积极对症治疗后患者病情明显好转，可正常进食及排便。查体：腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常存在。,8.16 患者开始给予肠内营养，胃管引流出黄绿色液体较多，约400毫升。8.20 拔出胃管，逐渐过渡到普通饮食，复查的各项指标逐渐正常，建议患者出院，但患者仍主诉上腹痛。8.28 复查胃镜未见明显异常，给予患者抑酸，保护胃黏膜等治疗，症状逐渐减轻。准备出院。,护理诊断,营养失调： 低于机体需要量疼痛：与手术创伤有关感染：腹膜炎体征明显恐惧：与生命或健康受到威胁有关知识缺乏：缺乏有关知识,护理措施,术前1 心理护理 2 饮食护理 3 临床症状的观察与护理,术后1 体位护理 去枕平卧6h后取半卧位，头高脚低位，抬高床头15-30度2 用药护理 严格遵医嘱正确、按时给药3 饮食护理 术后禁食，给予静脉补充营养4 心理护理 保持乐观情绪5 管路 记录胃管长度，观察引流的颜色、性质、量,并发症的观察和护理 纵膈、皮下气肿、气胸、气腹 出血 感染 穿孔,健康教育,向患者及家属讲解引起病情加重的相关因素指导患者保持乐观的情绪、规律的生活，避免过度紧张与劳累。指导患者建立合理的饮食习惯注意观察大便颜色，定期随诊，1个月后复查胃镜或上消化道钡检。指导患者按医嘱服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药，以减少复发。,讨论,手术本身对食管的创伤并发症的观察与护理与病人及家属的有效沟通、协调插胃管的适应症与禁忌症,胃管适应症,1.急性胃扩张。2.上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。3.急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。4.昏迷病人或不能经口进