《伤寒论》方药量效下

药味要紧，分量更要紧 -王清任传方传药不传量 -无名氏,伤寒论方药的量、效及其关系（下）,傅延龄 Fu Yanling PhD.,MD.北京中医药大学E-mail: 微博：/u/1910107815,四、基于团队理论的伤寒论方药用量思考,A compound formula is a herbs team; it does team works 一首方剂就是一个团队；一首方剂就是一个功效团、功能组。,（一）方剂与团队,但是这个团队的团队成员间的关系其实是灰色的。传统的方解是否符合实际？其中哪味是君药，哪味是臣药、佐药？这些都是值得思考，值得研究的科学问题。,方剂团队的团队成员之间构成的关系，也包括它们的量的相互关系！,1. 君、臣、佐药及其用量,君药用量最重？量重者为君？ 否！金张元素：“力大者为君。”,（二）方剂各组成药物的量,朱砂安神丸（李东垣内外伤辨惑论） 朱砂五钱，甘草五钱五分，黄连六钱，当归二钱五分，生地一钱五分。 如黍米大，朱砂为衣。每服十五丸或二十丸（约0.3g0.4g）。,我们往往根据药物的用量，或者方剂名称确定君药，但事实有时并不如此。补阳还五汤（黄芪4两，归尾2钱，赤芍1.5钱，地龙1钱，川芎1钱，红花1钱，桃仁1钱）与十枣汤（大枣10枚，戟、芫、遂各0.15-0.2g）哪味药物是君药？,黄芪四两（约150g）,归,大枣10枚（约46g）,当归,甘遂,芫花,大戟,芍,芎,地龙,桃,红,力大者为君与量大者为君,桂枝,芍药,生姜,甘草,大枣,桂枝,芍药,生姜,甘草,大枣,桂枝,芍药,生姜,甘草,大枣,桂枝加芍药汤,桂枝汤,桂枝加桂汤,这三首方剂，它们的君药各是哪一味？,5两,4两,3两,2两,1两,根据传统的方解，麻黄、石膏为君药，杏仁是臣药，甘草是佐使药。麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖)，甘草二两（炙)，石膏半斤（碎）可是，江西中医药大学徐国良教授的实验结果表明，在麻杏石甘汤中，对喘的疗效，甘草的贡献度最大。所以，是否可以认为甘草为君？当我们用麻杏石甘汤去治疗以浮肿为主要症状的病症的时候，或者治疗以发热为主要症状的病症的时候，又是哪一味药物为君？,以麻杏石甘汤为例,2. 方剂团队药物用量间的相互影响,复方是临床之必需。 复方是中医治疗疾病的大智慧。 复方是复杂事物，是复杂系统，巨系统。 复方团队各药物（各成员）之间是相互影响着的；各药物的用量不同，其影响也不同，功能也不同。 复方各药物用量的关系是微妙的。,经典量效关系曲线,以中医传统认识为依据，虚拟桂枝汤团队药物量效关系图,以中医传统认识为依据，虚拟大承气汤团队药物量效关系图,以中医传统认识为依据，虚拟麻杏石甘汤团队药物量效关系图,3. 方剂团队药物合理用量比,麻黄汤的3:2:1 六一散：中国药典滑石600g，甘草100g。普济方枳壳6两，甘草1两。魏氏家藏方黄芪6两，甘草1两。 六一左金丸和反左金丸。 日本学者研究六神丸，发现其抗炎作用以原方用量比例效果最好。改变其中任何一味药的量，其抗炎作用则明显减弱。,方剂各药味的用量要不要固定？ 中国方典？,傅延龄译，麻杏石甘汤之结构分析J.河南中医1989,9(2):55,麻杏石甘汤之合理结构及其功能,4. 方剂团队药物用量的计算,临床处方用药从来都是按饮片重量计算。无论药材质地、药材品种与质量、药物性质强弱、毒性大小，一律采用日用的权衡标准进行计算。 不同质地、不同作用强度的药物是否可以统一计量？ 如今药材质量（含量）问题 颗粒剂、袋装饮片的计量,药物用量如何计算-案例1则,忆昔某戚妇每产血必大下，服参则止。道光壬辰复娩，时次参甚行。某置两许，意十倍复之，功力足以相抵。及服，崩血愈甚，气竭欲脱。急市山参一钱，服之即止。 按参之功用，固在诸药之上，行之中土百有余年，活人无算。自为奸民私种，以致鱼目混珠，遂见疑于世而勿用，可不惜哉。 -清毛对山对山医话,（三）在团队理论指导下调控方剂的药物用量,明张景岳景岳全书：“治病用药，本贵精专，尤宜勇敢；但用一味为君，二、三味为佐使，大剂进之，多多益善。夫用多之道何在?在乎必赖其力，而料无害者，即放胆用之。” 明戴元礼证治要诀：“药病须要适当，假使病大而汤小，则邪气少屈，而药力已乏，欲不复治，其可得乎?犹以一杯水，救一车薪，竟不得灭，是谓不及。” 明虞抟医学正传：“且如一剂之中，彼虽畏我，而主治之能在彼，故其分量，当彼重我轻，略将以杀其毒耳。设我重彼轻，制之太过，则尽夺其权而治病之功劣矣。”,1. 名家论君臣佐使药物用量,2.重用君药,李东垣：“君药分量最重。”,小柴胡汤重用柴胡为君，其用量为半斤（约110g），以解少阳之邪。 白虎汤重用君药石膏1斤（约220g）以清阳明大热。 泽泻汤重用君药泽泻5两（69g）以降饮化浊，等等。 清王清任医林改错补阳还五汤：黄芪四两，当归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱。 清陈世铎石室秘录顾首汤：蔓荆子一钱，川芎五钱，白芷一钱，甘草一钱，半夏一钱，细辛一钱。 金李东垣内外伤辨惑论当归补血汤：黄芪一两、当归二钱。以水二盏，煎至一盏，去滓，空腹时温服。,竹叶石膏汤、麦门冬汤麻杏石甘汤用参、术、草加木香、砂仁之类，或“加炮附子三分”麻黄汤用甘草一两白术、茯苓；半夏、生姜；甘草调和诸药；大枣和百药,3. 用佐药调控君药用量,素问至真要大论： “君一臣二，制之小也。君一臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也。” “君一臣二，奇之制也。君二臣四，偶之制也。君二臣三，奇之制也。君二臣六，偶之制也。”,4. 君一臣二、君二臣三,东垣方防风通圣散、黄连消毒饮团队成员是不是越多越好？一定要有佐药吗？芍药甘草汤、桂枝甘草汤、甘草干姜汤一定要有臣药、佐药吗？独参汤，一物瓜蒂散不是加入的药物都发挥作用,5. 韩信将兵，多多益善？,（四）方药量效关系的特殊性,五、伤寒论方药用量控制方法实践,一腹脹滿病例一組實習生用厚姜半甘參湯治之無效。經方大家胡希恕老先生診察患者，檢視處方，微調藥量，未改藥味，讓患者再服。一劑，其病若失。,（一）由一則醫案說起,1. 古書醫案大多不載用量：有意秘藏？許叔微醫案：有一李姓士人，得太陽，因汗後汗不止，惡風，小便澀，足攣曲而不伸。予診其脈，浮而大，浮為風，大為虛。此證桂枝湯第七證也。與桂枝加芍藥湯，三投而汗止，再投以芍藥甘草，而足得伸，數日愈。葉天士醫案：某，內損虛證，經年不復，色消奪，畏風怯冷，營衛二氣已乏，納穀不肯充長肌肉。法當建立中宮，大忌清寒理肺，希冀止嗽。嗽不能止，必致胃敗減食增劇。黃芪建中湯去薑。（臨證指南咳嗽門）2. 經方本原劑量謎、迷、秘3. 用量蘊藏著無窮的奧秘,（二）为什么中醫的不傳之秘在於劑量,1. 白朮治寒濕腰痛、白帶,（三）经方药物用量控制方法应用举隅,肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方甘草二两 白术二两 干姜四两 茯苓四两右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。,金匱要略痰飲咳嗽篇：心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。澤瀉5兩（69g）、白朮2兩（27.6g），煮服。,2. 澤瀉治療眩暈（美尼爾氏病）,3. 桂枝汤的用量控制,（1）吴鞠通论桂枝汤煎服法 （桂枝汤）煎法服法，必如伤寒论原文而后可。不然，不唯失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。 温病条辨,（2）吴鞠通用桂枝汤医案一则 丁巳六月十三日，吴，四十岁。 先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解。先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两，尽剂，毫无效验。次日用桂枝八两，服半帖而愈。鞠通自医。（吴鞠通医案卷一。人民卫生出版社）,（3）傅延龄用桂枝汤医案一则 韩某老妪之孙女，感冒发热，病如桂枝汤证。初服桂枝汤罔效。嘱一日服二剂乃至三剂，次日愈。,4. 甘草治療腹瀉,傅延龄用甘草泻心汤医案一则