上消化道大量出血

赵飞，男，40岁，因反复餐后中上腹部疼痛6小时伴呕血、黑便。于2008年8月5日抬送入院，患者于5年前反复中上腹绞痛，餐后加重，偶伴黑便、无呕血、腹泻。6小时前饮酒后起剧烈中上腹疼痛，出冷汗。伴呕吐咖啡色液体约300ml，起病后食欲差，进食后疼痛加剧，体重下降约5kg，柏油样大便3次，入院后未进食，小便正常。临床诊断及护理措施？,案例,上消化道大量出血Upper gastrointestinal hemorrhage,上消化道大量出血,一、概述二、病因三、临床表现四、诊断程序五、护理,概述：,上消化道出血:是指屈氏（treiz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。常表现为呕血和便血。,概述,上消化道大量出血:指病人在数小时内上消化道出血量超过1000ml或循环血容量的20%。,主要临床表现：呕血和（或）黑便、失血性周围循环衰竭， 甚至休克。,判断标准,上消化道出血临床上可分为三类：,隐形出血：肉眼不能观察到黑便，仅用化验的方法证实的上消化道出血。 显性出血：能观察到呕血或黑便，但不伴有循环衰竭症状。急性大出血：能观察到呕血、黑便或暗红色血便，并伴有急性循环衰竭症状，出现低血容量性休克，Hb80g/L，RBC3.010*12 /L，经输血才能够纠正的上消化道出血。,上消化道出血的诊断程序,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,1、上消化道出血诊断的确立,临床表现,排除消化道以外的出血因素,排除食物、药物引起的黑便（仔细询问病史）,呕血和咯血的区别,早期识别呕血和黑便。注意出血速度快，在出现呕血和黑便前发生急性周围循环衰竭的征象。,2、出血量的估计,粪便隐血（+） 出血量 5-10ml/d黑便 出血量 50-100ml/d呕血 胃内积血 250-300ml/次出血后无全身症状 出血量 400-500ml出现头昏、心慌出冷汗、口干、乏力 出血量 500ml/次出现晕厥、尿少四肢冷、烦燥 出血量 1200ml/次,3、判断出血的严重程度,轻度出血：失血量500ml，约占机体总血容量的10%15%，早期可出现怕冷，头晕，疲乏，血压脉搏随体位改变。,中度失血：失血量达5001000ml，约占全身血容量的20%。,重度失血：失血量达1500ml，约占全身血容量的30%以上，出现周围循环衰竭表现。,4、继续出血或再出血的判断,1、反复呕血,2、黑便次数增多,质更稀薄,血色更鲜红,并伴肠鸣音亢进,3、周围循环衰竭持续存在,经足量的血容量补充而未见好转,或好转后又恶化,4、Hb、RBC不断下降,网织红细胞计数持续升高或尿量正常情况下,血尿素氮持续升高或下降后再次升高,5、门脉高压者,原有脾脏肿大者,在出血后缩小,如不恢复脾脏肿大,提示出血未止,5、出血的病因,病史实验室检查胃镜:首选;提倡急诊胃镜检查(24-48hr)X线钡餐 其他:选择性动脉造影,治 疗,治疗要点,（一）补充血容量,（二）止血,1、非曲张静脉上消化道大量出血（1）抑制胃酸分泌药（2）内镜直视下止血（3）手术治疗,2、食管胃底静脉曲张破裂出血,（1）药物止血-血管加压素；生长抑素,（2）三（四）腔二囊管压迫止血,（3）内镜直视下止血（4）手术治疗,三(四)腔气囊管的应用,目地:利用气囊的压力， 压迫胃底部及食管下段粘膜下静脉使其血液不流向破裂的食管、胃底静脉而达到止血目的。护理: 1、插管前准备 (1)用物准备:插管用物一套，牵引准备 (2)检查三腔二囊管； (3)病人准备,2、术中配合 (1)清洁鼻腔，颌下垫棉垫，再次检查三(四)腔二囊管有无漏气，抽尽气囊内气体，涂润滑油； (2)插管中，由鼻腔 咽喉部 50-65cm，抽出胃液后提示管端已达胃窦部； (3)抽出胃内积血,三(四)腔气囊管的应用,三(四)腔气囊管的应用,(4)、先向胃囊内注气约150-200ml，至囊内压约50mmHg并封管,缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉；(5)、向食管囊注气约100ml至囊内压约40mmHg,封闭管口，气囊压迫食管下段的曲张静脉；(6)、管外连接0.5kg沙袋牵引；,三(四)腔气囊管的应用,3、留置管道间护理: (1) 定时作好鼻腔、口腔的清洁，备好换管用品； (2) 定时测量气囊内压力，避免压力不足或过高； (3) 定时放气:每加压12-24h应放松牵引， 放气15-30min; (4) 防创伤、防窒息、防误吸； (5) 留置时间:3-4天,三(四)腔气囊管的应用,4、拔管前准备及拔管 (1)、出血停止后，放松牵引，放出囊内气体， 保留管道继续观察24h，未出血可考虑拔管； (2)、拔管前口服液体石蜡20-30ml，润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管；,护 理,护理评估内容：病史评估,呕血黑便发生时间、次数、量、颜色、混杂物？,伴随症状？,出血诱因？,出血后采取的治疗方法？,出血后的心理反应？,既往病史？,护理评估内容：身体评估,生命体征、神志、皮肤、粘膜颜色？,有无淋巴结肿大？,心脏速率、节律？,腹部压痛？,腹壁静脉曲张、腹水征、肠呜音？,下肢水肿、尿量？,护理评估内容：实验室检查,血常规、血小板、红细胞压积、凝血象、血电解质？,肝功、尿素氮、大便潜血、尿量及比重？,纤维内镜、X线钡餐造影？,常用护理诊断,1、体液不足 与上消化道大量出血有关,2、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,3、有受伤的危险:创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三(四)腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关,4、恐惧 与上消化道大量出血有关,护理措施,1、安置患者,2、休息与体位,3、扩容,4、止血,5、吸氧,6、心理护理,7、病情观察,8、饮食护理,9、保健指导,谢谢！,病因,（一）上胃肠道疾病1、食管疾病2、胃、十二指肠疾病3、空肠疾病,（二）门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,（四）全身性疾病,最 常 见 病 因,50%,9%,30%,30%,病 因：上胃肠道疾病,食管疾病食管损伤,食管炎,食管异物损伤,食管溃疡,食管癌,病 因：上胃肠道疾病,球部溃疡,胃角溃疡,急性胃粘膜病变,胃癌,胃、十二指肠疾病,胃粘膜脱垂,慢性胃炎,胃手术后的病变,病因：门静脉高压引起食管、 胃底静脉曲张破裂出血,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,病因：上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血,胰腺疾病,主动脉瘤,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠,病 因：全身性疾病,1、血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍； 2、尿毒症 3、血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫癜等； 4、结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮； 5、应激性溃疡,临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,血象变化,发热,氮质血症,临床表现,1、呕血与黑便,呕血,黑便,1、呕血与黑便：特征性表现,先兆症状：恶心、呕吐、上腹痛,呕血、黑便,食管、胃出血：多为呕血和黑便； 但如出血量小，速度慢，亦可 无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便； 但如出血量大，速度快，亦可 有呕血。,幽门以上部位出血；出血量大、速度快的幽门以下出血反流入胃；,胃内或反流到胃内的血经口吐出,上消化道出血均可出现,临床表现,临床表现,通常：呕血多呈棕褐色咖啡渣样。,黑便呈柏油样,粘稠发亮。,特殊：出血量大， 未经胃酸充分 混合即呕出， 则为鲜红或 有血块。,出血量大， 血液在肠内推进快， 粪便呈暗红甚至鲜红色， 似下消化道出血。,呕吐物及黑便隐血（OB）试验呈强阳性。,临床表现,2、失血性周围循环衰竭,出血速度快,循环血容量迅速减少,一般表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、 晕厥出血性休克早期：脉搏细速， 脉压变小休克状态：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、 皮肤湿冷,临床表现,3、血象变化,出现急性失血后贫血，系组织液渗入血管内，使血液稀释。,正细胞正色素性贫血。,4、发热 于出血后24小时出现低热， 一般不超过38