流行性脑脊髓膜炎中山医学院病理生理

1,流行性脑脊髓膜炎,中山大学传染病教研室严 颖,2,3,概 述,脑膜炎奈瑟菌 呼吸道传播 急性化脓脑膜炎主要临床表现抗菌药物治疗有效冬春季、儿童,4,病原学,奈瑟氏菌属， G-双球菌人是唯一天然宿主(只能从人类转铁和乳铁蛋白获取生长必需的铁，因此只存在于人)，可从鼻咽部、血液、CSF、皮肤淤点检出培养的要求高分13群，我国A群占90%，致病力CBA内毒素-致病 自溶酶-菌体自溶抵抗力：很弱,5,脑膜炎奈瑟氏菌,肾形或豆形，0.61.0mm，CSF和瘀点中的细菌多见于中性粒内，仅少数在细胞外,6,4个主要抗原成分,夹膜多糖 群特异性抗原，据其不同为13型，A、B、C最常见（90以上）。A引起大流行，B、C散发和小流行。近30年我国流行株一直是A群，占97.3%，近年B有上升趋势。欧美以B、C为主，A极少。脂寡糖抗原外膜脂质成分，是主要致病因子。外膜蛋白型特异抗原菌毛抗原与致病有关，细菌通过菌毛与鼻咽部上皮细胞受体结合，粘附并侵入人体。,7,流行病学,（一）传染源带菌者、病人（从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性 ）流行期带菌者可达50%以上，作为传染源的意义更大,8,（二）传播途径,呼吸道传播外界生活力极弱，故很少间接传播密切接触、如同睡、怀抱、喂奶、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有 重要意义。,9,（三）人群易感性,普遍易感6个月-2岁发病率最高病后对该群产生持久免疫力,10,（四）流行特征,隐性感染率高，60-70%无症状，30%上呼吸道感染型和出血点型，1%出现典型临表明显季节性周期性流行,11,发病机理,细菌粘附并透过黏膜血液中存活 数量、毒力、机体防御功能（更重要），内毒素是致病的重要因素侵入脑膜,12,病理解剖,败血症期 主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死及血栓形成和血管周围出血。脑膜炎期 主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿。,13,临床表现,潜伏期1-10天，一般2-3日临床分型： 普通型、暴发型、轻型主要引起隐性感染，60-70%无症状带菌者，30%上呼吸道感染型和出血型，1%为典型。,14,（一）普通型 占90% 前驱期（上呼吸道感染期） 败血症期 全身感染中毒症状明显， 皮肤粘膜的改变突出 脑膜炎期 中枢神经系统症状 恢复期 体温及症状逐日改善,15,（二）爆发型 危重，儿童多见，治疗不及时可于24h内死亡，病死率达50%，婴幼儿可达80%。 1.休克型（华-佛综合征）严重的全身感染中毒症状皮肤粘膜淤斑淤点、出血明显循环衰竭的表现,16,（二）爆发型,2.脑膜脑炎型脑实质损害症状脑水肿表现脑疝3.混合型 极危重，病死率常高达80%，兼有二种暴发型的表现。,17,（三）轻型 症状轻微（四）慢性败血症型 少见。多见于成人，病程迁延数周或数月。反复出现寒颤、高热、皮肤瘀点、瘀斑。关节疼痛亦多见，发热时关节疼痛加重呈游走性。易误诊或漏诊。,18,婴幼儿流脑的特点：不典型老年人流脑的特点：暴发型的发病率高，症状重，预后差，机体反应差,19,皮肤粘膜淤斑淤点,20,皮肤瘀斑及坏死,21,布氏征阳性,22,实验室检查,（一）血象 WBC明显，1030109/L以上；N8090%；有DIC者，血小板。 （二）脑脊液 浑浊；WBC常达1000106/L，N为主； Pro，糖（常低于400mg/L）； 败血症者早期CSF可正常，应复查。,23,（三）细菌学检查 涂片 皮肤瘀点刺出液，阳性率60-80%， CSF有脑膜炎者阳性率50% 细菌培养 血液、皮肤瘀点刺出液、CSF， 阳性率较低,24,（四）免疫学检查 特异性抗原（血液、CSF）一般在病程13日内可出现阳性。较细菌培养阳性率高，方法简便、快速、敏感、特异性强。 特异性抗体 多在发病1周后开始升高，不能作为早期诊断指标。,25,（五）其他 CSF 2微球蛋白 与PRO、WBC平行，早期CSF尚正常时即可升高，恢复期正常，有助于早期诊断、鉴别诊断、病情监测、预后判断。核酸检测 CSF、血液，敏感、不受抗生素治疗影响。,26,并发症,中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等早期应用抗生素，并发症及后遗症已少见,27,诊 断,1.流行病学资料 2.主要症状和体征 3.实验室检查,28,鉴别诊断,1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎 3.流行性乙型脑炎4.败血症休克型：其他细菌引起的败血症及感染性休克,29,预 后,预后与临床类型有关与治疗是否及时有关,30,治 疗,（一）普通型强调早诊断、早治疗和就地治疗 一般治疗及对症治疗病原治疗 尽早、足量应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物1、青霉素 首选 CSF浓度为血1030%，加大剂量可使CSF达有效杀菌浓度。国内未发现耐青霉素菌。 儿童2040万U/kg/日，成人20万U/kg.d，分次静滴或肌注，疗程57日。,31,2、头孢霉素（三代）抗菌活性强，易通过血脑屏障，副作用小。与PG疗效相当，价格高。 3、氯霉素 骨髓抑制，甚至再障，不首选，儿童不推荐。只在不宜用磺胺和PG，或危重需2种抗菌药及病原难确定的化脑才选用。CSF浓度为血3050%，成人2-3g/日，儿童50mg/kg/日。疗程57日。,32,4、磺胺 CSF浓度可达血5080%。磺胺嘧啶， 成人68g/d。同时予等量碳酸氢钠及足量液体，保证尿量12001500ml/d，注意血尿，粒C、药物疹的发生。我国60年代已报告耐药菌株出现，现至少达10%-20%，现已少用或不用。,33,（二）爆发型 1.休克型尽早使用有效抗生素抗休克治疗肾上腺皮质激素抗DIC治疗保护重要器官功能,34,2.脑膜炎型尽早使用有效抗生素治疗脑水肿和脑疝肾上腺皮质激素呼吸衰竭的治疗高热和惊厥的处理,35,预 防,控制传染源 早期发现病人 就地隔离治疗。隔离至症状消失后3日，但不少于发病后7日。密切接触者医学观察7日。 切断传播途径提高人群免疫力 菌苗注射、药物（磺胺）,36,复习题1.我国流脑流行的主要菌群是AA群 BB群CC群 DD群 EE群2.流脑流行期间最重要的传染源是A病人 B慢性感染者C带菌者 D带菌动物E献血员,37,3、下列哪项不是脑膜炎球菌的特点？A能产生内毒素 B产生自溶酶C革兰染色阴性 D耐低温、干燥E对一般抗生素敏感4、流脑的主要传播途径是A经食物或污染水源传播B呼吸道飞沫直接传播C通过吸血节肢动物传播 D日常生活密切接触传播E医院内传播,38,5、流脑发病年龄高峰为A成人 B 6个月C老年 D5岁以下儿童E714岁6、脑膜炎球菌的主要致病因素是A外毒素 B内毒素C神经毒素 D侵袭力 E毒力,39,7、关于流脑，下列哪项是错误的A隐性感染最常见 B6070为无症状带菌者C30为上呼吸道感染型和出血型 D1为典型流脑病人E潜伏期一般为1014天,40,8、流脑的主要临床特征是A.急起高热、头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征 B.急起高热、头痛、呕吐、昏迷、呼吸衰竭C.急起高热、惊厥、呼吸衰竭D.缓慢起病，发热不明显、头痛剧烈，无休克E.急起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征,41,9、流脑和乙脑临床上最重要的鉴别点是A脑脊液生化改变 B发病季节C抗菌治疗有效 D皮肤粘膜瘀点瘀斑E休克10、确诊流脑的主要依据是A. 脑脊液呈化脓性 B血清特异性抗体+C皮肤粘膜瘀点瘀斑 D当地有流脑流行E血液、脑脊液涂片镜检或培养发现脑膜炎双球菌,42,11、对疑似流脑留取标本进行病原学检查，下列哪些是错误的在使用抗生素之前采集标本 立即送检C. 血培养阳性率高于皮肤瘀点涂片或脑脊液涂片D. 培养阳性一般要进行菌株分型和药敏试验E. 脑膜炎球菌可从带菌者鼻咽、病人血液、脑脊液及皮肤瘀点瘀斑中获得,43,12、典型流脑的脑脊液改变为A.不透明，静置后呈毛玻璃状，WBC中等度升高，以淋巴为主，蛋白明显，糖稍，