心电图诊断学

心电图诊断学,徐州医学院附属医院 王诚,心电图产生原理,ECG(electrocardiogram)：从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图产生原理,心电图产生原理,电 偶 dipole,心电图产生原理,心电图产生原理,各波段组成和命名,各波段组成和命名,各波段组成和命名,各波段的意义,P 心房肌除极P-R 心房开始除极到心室开始除极的 时间QRS 心室除极ST 心室缓慢复极T 心室快速复极QT 心室肌除极和复极全过程,心电图导联体系,心电图的测量,心电图的测量,心电图的测量,心率振幅各波段时间 P QRS PR QT平均QRS电轴 心室除极时全部瞬间向量的综合，示除极总时间内平均电势方向和强度。正常：-30至90 -30至 -90 ：电轴左偏 90至 180：电轴右偏,心电图的电轴,心电图的电轴,心电图的电轴,右偏,左偏,心电图的波形特点和正常值,正常心电图,心电图的波形特点和正常值,心电图的波形特点和正常值,心电图的波形特点和正常值,心电图的波形特点和正常值,心房肥大,右房肥大：肺型P波 avFV1 P波直立时，振幅0.15mV左房肥大：二尖瓣型P波 avLPR段缩短，P波时间与PR段时间之比1.6V1 P波先正后负， PtfV10.04mm.s,心房肥大,双心房肥大P波增宽0.12s，振幅0.25mv；V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围,心室肥大,左心室肥大：面向左室的导联R波振幅增加（、aVL、V5、V6），面向右室的导联出现较深的S波（V1、V2）。QRS波群电压增高电轴左偏QRS时限延长到0.10-0.11s，但小于0.12s继发性ST-T改变,左心室肥大,心室肥大,右心室肥大：与左室肥大相反1. V1 R/S1，V5 R/S 1或S波加深2. Rv1+Sv51.05mV(重1.2mV)，RavR0.5mV 3. 电轴右偏4.继发性ST-T改变 (右胸导联V1、V2),右心室肥大,双心室肥大,大致正常心电图单侧心室肥大心电图双侧心室肥大心电图,心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血与ST-T改变,缺血型ECG：心内膜下缺血，复极时间更加延迟，与心外膜复极向量抗衡的向量减少或消失，出现高大T波,心肌缺血与ST-T改变,缺血型ECG：心外膜下缺血，动作电位时程明显延长，导致心肌复极顺序逆转,心肌缺血与ST-T改变,损伤型ECG：ST向量从正常指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤，ST压低；心外膜下心肌损伤，ST抬高。,损伤型ECG,心肌缺血与ST-T改变,临床意义 冠状T波的概念T波倒置的鉴别：心肌缺血、坏死脑血管意外 宽而深的倒置T波，常伴有显著的QT间期延长心尖部肥厚型心肌病,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死 ECG特点,损伤部位ST段抬高对应导联ST 段压低病理性 Q 波形成R 波振幅下降T 波倒置,心肌梗死,最早的变化是“缺血型”T波改变，通常最早发生在心内膜下肌层；缺血时间进一步延长，出现“损伤型”改变；“坏死型”改变 异常Q波 QS,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期 数分钟后急性期 数小时或数日近期（亚急性期） 数周至数月陈旧期（愈合期） 3-6月或更久,心肌梗死的定位诊断,前间壁心肌梗死,广泛前壁心肌梗死,下壁心肌梗死,心肌梗死的分类和鉴别诊断,ST段抬高和非ST段抬高鉴别：急性心包炎变异性心绞痛早期复极综合症异常Q波不一定提示心肌梗死,心律失常,心脏激动起源异常或（和）传导异常，称为心律失常起源异常：窦性心律失常异位心律传导异常：生理传导障碍病理性传导阻滞传导途径异常,窦性心律及窦性心律失常,窦性心律的特点P波规律出现，在I、II、aVF，V4-V6直立，在aVR倒置P-R间期0.12s正常窦性心律的频率为60100次/min同一导联中P-P间期差值应小于0.16s,窦性心动过速,生理：吸烟、饮茶/咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动病理：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、药物,窦性心动过缓及窦性心律不齐,临床意义：健康青年人、运动员、睡眠颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸、下壁心梗，药物,窦性停搏,窦房结不能产生冲动症状：晕眩、黑曚、阿-斯临床意义：迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、AMI、脑血管意外、药物,病态窦房结综合征（sss）,窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现病因：淀粉样变性、甲减、感染、纤维化与脂肪浸润、硬化、退行性变；周围神经、心房肌病变、缺血；迷走N张力增高，药物临床表现：发作性晕眩、黑曚、乏力，晕厥，心悸，心绞痛,病态窦房结综合征,常见的心电图表现有：持续而显著的窦性心动过缓（心率50次/分）；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；慢-快综合症，房扑、房颤、房速；房颤心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和（或）度AVB;房室交界区性逸搏心律,病态窦房结综合征,期前收缩,术语联律间期代偿前歇间位性期间收缩单源性期前收缩多源性期前收缩频发性期前收缩,室性期前收缩,病因：正常人；心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术，洋地黄中毒、电解质紊乱ECG：无P波，或相关P波提前发生宽大畸形的QRS波（0.12s），ST-T完全性代偿间歇,房性期前收缩,病因：正常：60；器质性心脏病ECG：提前发生，与窦性P波形态各异 代偿间歇一般不完全,房室交界区早搏,起源于房室交界区，可作前向和逆向传导，逆行P波可出现在QRS之前、后、中,异位性心动过速,异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律房性、交界性、室性,阵发性室上性心动过速,病因：通常无器质性心脏病机制：大部分为折返机制最长见为房室结内折返性心动过速（AVNRT）临床表现：突发突止，心悸、晕眩、晕厥、心绞痛、心衰、休克,房室结内折返性心动过速（AVNRT）,ECG:心率160250bpm，节律规则；QRS波群形态与时限一般正常；P波逆行性， aVF倒置，位于QRS内或者终末端；起始突然，通常由一个房早触发，下传的P-R显著延长，之后引起心动过速,AVNRT,电生理检查：房室结双径路（快）路径传导快，不应期长；（慢）路径传导慢，不应期短；正常时，窦性冲动循快路下传；AVRT时通过慢路径下传，快路径逆传。,AVNRT,AVNRT,阵发性室上性心动过速,自律性房性心动过速,心房率150200bmp；P波形态与窦性不同， aVF直立；常出现度AVB，2：1；P波之间等电位线存在；刺激迷走神经不能终止，仅加重传导阻滞；发作时心率逐渐加快,自律性房性心动过速,室性心动过速,病因：各种器质性心脏病。最长见为冠心病，心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、瓣膜病；代谢障碍、药物中毒、QT间期延长。ECG：3个或以上的室早；QRS形态畸形；140200bpm；房室分离；发作突然；心室夺获与室性融合波。,室性心动过速,室性心动过速,扭转型室性心动过速,Torsade de pointes, TDP病因：长QT综合征、严重房室传导阻滞、低钾低镁、药物所致。310个心搏围绕基线不断扭转主波方向，极易转为室颤,扭转型室性心动过速,非阵发性心动过速,加速的房性、交界性、室性自主心律频率逸搏，阵发性心动过速，交界：70130bmp，室性60100bmp易发生干扰性脱节，出现融合波和夺获,心房扑动,病因：阵发性可发生于无器质性心脏病；风心病、冠心病、高心病、心肌病；肺栓塞、CHF、瓣膜病;甲亢、酒精中毒、心包炎,心房扑动,ECG:P波消失，锯齿状扑动波，等电位线消失，心房率240350；心室率规则或不规则，2：1，4：1；QRS波群一般正常,心房颤动,病因：阵发性可见于正常人，情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒。孤立性房颤心肺疾患：风心病、冠心病、高心病、心肌病、心包炎、感染性心内膜炎；COPD、CHF、瓣膜病;甲亢,心房颤动,ECG:P波消失，f波，350600bpm；心室率极不规则；QRS形态一般正常。,心房颤动,心室扑动与心室颤动,病因：常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物、严重的缺氧、缺血、极快的心室率、电击伤致命性心律失常，立即抢救频率：室扑200-250, 室颤200-500,传导异常,传导阻滞干扰性脱节预激综合征,窦房传导阻滞,病因：迷走N张力增高、颈动脉窦过敏、下壁AMI、心肌病、洋地黄中毒、高血钾特点：度阻滞难以诊断，度与窦性停搏鉴别 困难度,型（文氏）：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，长PP间期短于基本PP间期的两倍；型：长PP间期为基本PP间期的整数倍,度窦房传导阻滞,窦房传导阻滞,房内阻滞,P波增宽0.12s出现双峰，切迹间距0.04s,房室传导阻滞,病因：正常人、运动员（型）；AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、主狭、心脏肿瘤、先心、高血压病、心脏手术、电解质紊乱、Lyme病、Chagas病、粘液性水肿。Lev病、Lenegre病,度房室传导阻滞,PR间期0.20s（老年人0.22s） PR间期延长0.04s,度型房室传导阻滞,文氏阻滞P波规律出现，PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，直至P波后QRS脱漏,度型房室传导阻滞,PR间期恒定（正常或延长） 部分P波后无QRS 2个或2个以上QRS脱漏称高度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,房室分离，房率室率 出现逸搏心律,束支与分支阻滞,完全性RBBB,QRS0.12s；V1、V2呈rsR或M形；、V5、V6 S波增宽而有切迹，时限0.04saVR呈QR型，R波宽而有切迹V1R峰时间0.05sV1、V2ST段轻度压低，T波倒置,完全性LBBB,QRS0.12s；V1、V2呈rS或宽而深QS，、V5、V6 R波增宽，顶峰粗顿或有切迹；、V5、V6 q波一般消失；V5、V6R峰时间0.06sST-T方向与主波方向相反,左前分支传导阻滞,电轴左偏、aVF呈rS型，SS；、aVL呈qR，RaVLR QRS轻度延长，但0.12s,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,电轴右偏；、aVL呈rS，、aVF呈qR型，q波时限0.025s，RR； QRS0.12s,左后分支传导阻滞,干扰与脱节,干扰的概念干扰性房室脱节最常见的部位：房室交界区,预激综合征,心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。WPW综合征LGL综合征（短PR综合征）Mahaim型