机械通气基础知识

呼吸机基础知识,重症医学科,总述,认识呼吸机 使用呼吸机 常用的通气模式 常用的参数设置 机械通气的监护,认识呼吸机,呼吸机的使用指征 呼吸机的原理 呼吸机的构成 机械通气的目的,认识呼吸机 之 呼吸机的使用指征,临床指征：经一般处理,给氧、药物治疗等效果不佳,病情继续恶化。生理学指标：潮气量3ml/kg；呼吸频率30-35次/分,或5-10次/分；鼻导管或面罩给氧下血气分析：PaO260mmHg，或PaCO250mmHg；COPD：PaO25560mmHg或PaCO27080mmHg；COPD除外，氧合指数（ PaO2 /FiO2）200；,适应症：中枢性呼吸衰竭：脑外伤、脑水肿、镇静药，麻醉药，安眠药过量等；外周神经肌肉性疾患：重症肌无力、代谢性肌病等；缺氧性呼吸衰竭：肺炎、严重哮喘、肺水肿、ARDS、COPD、肺不张、肺栓塞、肺纤维化等；高碳酸血症性呼吸衰竭：CO2产量增加、静脉血掺杂（右至左分流通气/灌注比例失调）、死腔增加等；,认识呼吸机 之 呼吸机的使用指征,禁忌症：自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者，肺大泡患者呼吸衰竭者；出血性休克未补充血容量前；大咯血或严重活动性肺结核；多发性肋骨骨折，断端未确实固定者；,认识呼吸机 之 呼吸机的使用指征,认识呼吸机 之 机械通气的目的,维持一个较理想的通气和氧合水平，避免人体重要器官的功能损害；减轻或代替呼吸肌做功，让疲劳或衰竭的呼吸肌尽快恢复；合理应用不同的呼吸模式，预防和避免机械通气所带来的并发症；,机械通气,- 密闭的通气空间；- 机器做功，克服气道阻力和弹性阻力；- 在进气相，正压通气；,呼吸机工作示意图,呼吸机工作示意图,认识呼吸机 之 呼吸机的构成,1）气源：氧气和压缩空气；2）主机和控制面板：包括各项参数调节及呼吸监测和各种报警系统；3）主机支架；4）湿化器及雾化装置；5）通气螺纹管道及支架；,潮气量 VT,吸气时间 Ti,呼吸频率 f,呼气末正压 PEEP,吸氧浓度 FiO2,吸气触发,吸气压力 Paw,压力支持ASB/PSV,斜率Ramp,呼气时间 Te,吸呼比 I:E,吸气流速 V,呼吸机常用参数：,使用呼吸机 之 机械通气的基本概念,报警范围,湿化器温度,平台压,气道峰压,气道压力,时 间,吸气期,使用呼吸机 之 机械通气的基本原理,通气的模式(Mode of Ventilation),呼吸机输送气体的各种方式称之为通气模式，主要是用来帮助、支持、配合, 或协调患者的呼吸。,使用呼吸机 之 通气模式,机械通气的常用模式:,定容型模式：SIMV定压型模式：BIPAP自主通气模式：CPAP、ASB,使用呼吸机 之 通气模式,SIMV（同步间歇指令通气）,特点: 时间、流速触发容量保证时间切换,使用呼吸机 之 通气模式,优点:减少人机对抗患者舒适维持呼吸肌肉的力量减少血流通气比例失调减少平均气道压力缺点:解决不了人机对抗,设置参数: Vt Ti f FiO2 PEEP ASB,5,0.20,6,使用呼吸机 之 通气模式,SIMV（同步间歇指令通气）,压力控制保证自主呼吸,持续正压通气柔和控制,BIPAP（双相正压通气模式）,使用呼吸机 之 通气模式,顺应性,气道阻力的改变,压力不变；,顺应性,气道阻力的改变,潮气量将发生变化；,使用呼吸机 之 通气模式,BIPAP（双相正压通气模式）,压力控制（压力保证，定压）,设置压力Paw = 36 mbar,适应症： 术后肺不张 COPD 睡眠窒息（成人） 脱机 吸痰,CPAP(持续正压通气),临床优势： 改善氧合 增加FRC,使用呼吸机 之 通气模式,CPAP (持续正压通气),呼吸机提供恒定压力，患者在这一恒定压力下进行自主呼吸；潮气量和呼吸频率由患者本身决定；通常是拔管前最后的通气模式；,设置参数： PEEP FiO2,1 1,111,111,1,11,11,CPAP,使用呼吸机 之 通气模式,PEEP（呼气末正压）,复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积；降低回心血量和血压，影响心脏的舒张功能；过高可造成肺泡外气体；通常给予515cmH2O； PEEP通常不是一个单独的呼吸模式；一般是同其它通气模式合在一起使用；,使用呼吸机 之 通气模式,ASB(压力支持）,使用呼吸机 之 通气模式,病人维持自主呼吸，触发呼吸机给予一定的压力支持；VT，Flow，Tinsp取决于病人吸气努力的程度及肺阻力、顺应性；吸气流速降至最高流速的25%时，吸气终止，呼气开始；不能与控制模式混和使用 例：PCV，IPPV, IPPV Assist；可独立使用或与SIMV，CPAP，BIPAP合用；,使用呼吸机 之 参数设置指引,潮气量（Vt） 是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用；根据理想体重给予潮气量：812ml/kg； 理想体重：kg =（身高cm-70）0.6； 理想范围：+10或-10； 根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形；特别指出：ARDS患者给予小潮气量：47ml/kg；,呼吸频率（f）决定呼吸周期：Ttot = 60/实际呼吸频率； Ttot = Ti + Te；设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱：成人：12-14 bpm；儿童：20 bpm；婴儿：30 bpm；,使用呼吸机 之 参数设置指引,吸气时间（Ti）、吸呼比（I:E）,Ti是气体分布的时间，一般是0.671.00s；吸呼比正常为1:2， ARDS患者应使用反比呼吸 I:E为1.5:12:1；,使用呼吸机 之 参数设置指引,每分钟通气量（MV）MV = Vt x f (L/min)MV = BW(kg) x 0.15 例：BW = 50kg MV = 50x0.15 = 7.5L/min,使用呼吸机 之 参数设置指引,氧浓度(FiO2)高浓度给氧(FiO260%)；中等浓度给氧(FiO240-60%)；低浓度给氧(FiO240%)；注意:尽量避免使用高浓度氧气超过50%，以防止氧中毒；,使用呼吸机 之 参数设置指引,呼气末正压（PEEP）呼吸机在吸气时产生正压,将气体压入肺内,呼气末气道压力仍保持在正压水平；PEEP 3-5cmH2O：帮助保存正常的功能残气量；PEEP 5-15cmH2O：治疗顽固性低氧血症；,使用呼吸机 之 参数设置指引,气道压力（Airway Pressure）最高吸气压力 (PIP）：一般在35cmH2O以下, PIP增大会引致气胸的机会增加；吸气平台压力(IPP)：反映肺部顺应性,IPP 增大反映肺部顺应性变差；平均气道压力(MAP)：MAP反映胸腔內压力, MAP增大会引致心脏回流及输出减少；,使用呼吸机 之 参数设置指引,吸气压力（Paw）吸气压力+ PEEP 不能超过 Pplat(平台压) 30-35cmH2O，以防止肺部损伤；,压力限制一般会设定在40cmH2O以防止吸气压力过大, 以减少肺部创伤之危险；,使用呼吸机 之 参数设置指引,湿化系统及温度调节把温度设定于37 以增加气道的湿化效果；温度过低加速细菌生长；温度过高气道烫伤；,使用呼吸机 之 参数设置指引,报警界限,潮气量：上、下限30%；呼吸频率：上限35次/分；下限10次/分；压力：不超过35cmH2O；分钟通气量：上、下限50%；,使用呼吸机 之 参数设置指引,使用呼吸机 之 机械通气的监护,病人的观察和护理一般生命体征的监护： 体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神 志变 化及尿量等，并认真做好记录；胸部体征： 机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等；,病人的观察和护理呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测，机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步；监测SpO2；动脉血气监测：是判断通气和氧合情况的主要依据；护理记录中应特别记录的项目：插管日期时间、插管型号、插管途径、深度、吸痰的颜色、性质、量；,使用呼吸机 之 机械通气的监护,机械通气患者留置胃管的意义：防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀；预防膈肌升高导致的肺基低部不张及通气/血流比例的恶化；防止恶心呕吐导致的误吸；,使用呼吸机 之 机械通气的监护,机械通气患者管饲时的注意事项：留置胃管初始阶段，检查胃管位置并记录所下长度， 每班交接注意有无脱出；无禁忌症，管饲时抬高床头3045；管饲前检查人工气道气囊是否处于良好充气状态；每次管饲前抽吸胃液，如为前一次未消化食物，或 抽出量150200ml，暂停管饲；最好选用间断、持续管饲法，如肠内营养泵；,使用呼吸机 之 机械通气的监护,呼吸机的监测,密切观察呼吸机的正常运转和各项指标；注意呼吸机的报警，如有报警，应迅速查明原因及时排除故障；如故障不能排除，首先将呼吸机管道取下，如患者无自主呼吸，应使用简易呼吸皮囊；,使用呼吸机 之 机械通气的监护,报警项目 常见原因 处理方法 气道压下限 通气回路脱接气管导管套囊 迅速接好脱接管道、套囊 破裂或充气不足 适量充气或更换导管 气道压上限 呼吸道分泌物增加通气回路、 无菌吸痰、调整导管位置 气管导管曲折胸肺顺应性降低 调整报警上限、药物对症处 人机对抗叹息通气 理 VT或MV低限 气道漏气机械辅助通气不足 对因处理；增加机械通气或 自主呼吸减弱 兴奋呼吸VT或MV高限 自主呼吸增强报警调节不适当 适当降低机械通气量，调整 报警限,呼吸机报警原因及解除,使用呼吸机 之 机械通气的监护,报警项目 常见原因 处理方法气道温度过高 湿化器内液体过少体温过高 加适当蒸馏水、 对症对因治疗吸入氧浓度过高 气源故障（压缩泵或氧气）调节 对因处理 或过低 氧浓度不当 呼吸暂停 自主呼吸停止或触发灵敏度调节 对因处理 不当气源报警 压缩空气和氧气压力不对称（压 对因处理 缩泵不工作或氧气压力下降）电源报警 外加电源故障或蓄电池电力不足 对因处理,呼吸机报警原因及解除,使用呼吸机 之 机械通气的监护,预防VAP,呼吸机相关性肺炎（VAP）是指应用机械通气治疗后48h和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺部感染性炎症。 依据其发生的时间可分为早发VAP（即人工气道建立5d发生者，约占所有VAP的1/2）和晚发VAP（人工气道建立5d发生者）。,使用呼吸机 之 机械通气的监护,VAP的预防措施：医护人