功能性胃肠病

1,功能性胃肠病,Functional gastrointestinal disorder史宁滨州医学院附属医院消化科,2,功能性胃肠病,【定义】 IBD：是一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状。因症状不同而有不同命名。,3,功能性胃肠病,常伴有失眠、焦虑、抑郁、头晕、头痛等其他功能性症状。无器质性病变。 功能性消化不良（Functional dyspepsia, FD ) 肠易激综合征(Irritable bowel syndrome, IBS）,4,功能性消化不良,5,功能性消化不良 （fuctional dyspepsia）,功能性消化不良（fuctional dyspepsia），也称为非溃疡性消化不良（non-ulcer dyspepsia），是指具有胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。 主要症状包括上腹痛、上腹部灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。,6,功能性消化不良（fuctional dyspepsia）,功能性消化不良在临床上十分常见，几乎每个人一生中都曾有过消化不良的症状，流行病学调查显示因消化不良症状就诊者占内科门诊总数的30%左右，其中，功能性消化不良占消化内科专科门诊的30% 40%。,7,功能性消化不良的病因和发病机制至今尚未清楚。 上胃肠道动力障碍 一般认为，上胃肠道动力障碍是功能性消化不良的主要病理生理学基础。 内脏感觉过敏 近年来，内脏感觉受到重视，早期研究发现功能性消化不良患者胃的感觉容量明显低于正常人，表明患者存在胃感觉过敏。,病因和发病机制,8,病因和发病机制,胃底对食物的容受性舒张功能下降：精神和社会因素：一直被认为与功能性消化不良的发病有密切关系。调查表明，功能性消化不良患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。Hp感染与FD的关系,9,内脏敏感,动力障碍,精神因素,FD-HP,病因与机制,FD,动力障,动,胃底对食物的容受性舒张功能下降,10,临床表现,上腹痛、上腹部灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。 常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状可发生变化，起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复发作。不少患者有饮食、精神等诱发因素。,11,临床表现,上腹痛 为常见症状。部分患者以上腹痛为主要症状，伴或不伴有其他上腹部症状。部分患者上腹痛与进食有关，表现为餐后痛。也有表现为饥饿痛、进食后缓解，也可无规律性。,12,临床表现,餐后饱胀或早饱 餐后饱胀或早饱是另一组常见症状。可单独或以一组症状出现，伴或不伴有腹痛。这些症状的发生与进食密切相关。 餐后饱胀是指正常餐量即出现饱胀感。 早饱是指有饥饿感但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。,13,临床表现,可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。 不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。,14,临床表现,根据临床特点，罗马标准将本病分为两个临床亚型： 上腹痛综合征（epigastric pain syndrome, EPS): 上腹痛和（或）上腹部灼热感。 餐后不适综合征（postprandial distress syndrome, PDS):餐后饱胀或早饱。 两型可有重叠。,15,临床表现,无特异性！,腹痛，上腹部烧灼感饱胀感，早饱，纳差，腹胀、嗳气、恶心、 呕吐、等,不伴反酸与烧心，与排便无关！,16,诊断和鉴别,诊断标准 有上腹痛、上腹部灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种上，呈持续性或反复发作的慢性病程。罗马标准规定病程超过半年，近3个月来症状持续。排除可解释症状的器质性疾病。,17,诊断和鉴别诊断,功能性消化不良为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地对每例患者进行全面的医技检查。,18,诊断和鉴别诊断,在全面病史采集和体格检查的基础上，先判断患者有无提示器质性疾病的“报警症状和体征”： 45岁以上，近期出现消化不良症状 有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。,19,诊断和鉴别诊断,对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。 对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能试验、胃镜、腹部B超(肝、胆、胰)，或先予经验性治疗24周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。,20,诊断,症状排除存在器质性病变,标准,这是一个排它性诊断！,21,诊断和鉴别,鉴别诊断 需要鉴别的疾病包括：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病，如消化性溃疡、胃癌；各种肝胆胰疾病。由全身或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病结締组织病及精神病；药物如非甾体消炎药所致的上消化道症状；胃食管反流病；IBS.,22,治疗,治疗原则 ：主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗。强调综合治疗和个体化治疗原则。(一）一般治疗 戒烟，戒酒，避免非甾体消炎药。养成良好的生活习惯、避免油腻及刺激性食物;避免暴饮暴食及睡前进食过量；可采取少食多餐的方法；加强体育锻炼；要特别注意保持愉快的心情和良好的心境。失眠、焦虑者可用镇静剂如黛利新,23,治疗,（二）药物治疗 无特效药，主要是经验性治疗 抑制胃酸分泌药：适应于以上腹痛或上腹部灼热感为主要表现者，可选用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。,24,治疗,促胃肠动力药一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状者。多潘立酮：10mg,tid莫沙必利：5mg，tid依托必利：50mg,tid对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和胃肠动力药可换用或合用。,25,治疗,根除Hp治疗 抗抑郁治疗 阿米替林 25mg,tid或 黛利新1片，bid.,26,治疗,个体化原则,药物治疗,一般治疗,抑酸,促动力,HP,抗抑郁,27,肠易激综合征,定义:肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。,28,肠易激综合征,29,肠易激综合征,该病是最常见的一种功能性肠道疾病。全世界有1020的成人和青少年符合IBS的症状患者以中青年居多，50岁以后首次发病者少见女性多见：男女比例：1：2，症状反复发生与其他功能性肠病有症状重叠降低生活质量增加医疗费用,30,第二节 肠易激综合征,病因和发病机制 本病的病因及发病机制尚不清楚，与精神因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠道动力异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制尚未阐明。据认为肠道感染和精神心理障碍是IBS发病的重要因素。,31,内脏敏感,动力障碍,精神因素,感染,病因与机制,其它,IBS,32,IBS的生理特征,胃肠动力改变,内脏高敏感性,脑-肠轴调控紊乱,自主神经、激素变化,遗传和环境,胃肠感染后,心理社会,IBS,Drossman DA et al. Gastroenterology,2002;123,33,IBS的社会心理特征,心理紊乱,精神障碍（恐慌、抑郁、焦虑）,睡眠障碍,心理应对障碍,心理因素与IBS之间的确切联系是不清楚的,Lea R.Curr Gastroenterol Rep 2003;5,34,心理因素在IBS发病中的作用,IBS患者心理障碍,胃肠运动功能,胃肠上皮功能,胃肠内脏感觉,选择医院,选择医生,医疗检查,药物使用,就医行为,生活事件加重胃肠道症状,美国胃肠病学会IBS诊治建议,Gastroenterology,2002,123:2105-2107,35,IBS症状的病理生理基础,饮食,炎症,感染,腔内应激刺激,动力和分泌改变,腹泻或便秘,环境,精神,内脏高敏感性,痛觉易感,内脏感觉,腹痛、腹胀,脑-肠轴调控失调,肠内压力反应增强,美国胃肠病学会IBS诊治建议,Gastroenterology,2002,123:2105-2107,遗传,36,临床表现,起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可达数年至数十年。但全身状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱发症状复发或加重。最主要的临床表现为腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。,37,临床表现,腹痛 几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛，部位不定，以下腹部和左下腹部多见，多在排便排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。腹泻 一般大便每日35次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多。排便不影响睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。,38,临床表现,便秘 排便困难，粪便干结，量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。其他消化道症状 多伴有腹胀感、可有排便不尽感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。,39,临床表现,全身症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头晕、头痛等精神症状。 体征 无明显体征。可在相应部位有轻压痛。部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指诊可感到肛门痉挛，张力较高，可有触痛。,40,临床表现,腹痛,腹泻,便秘,全身症状,其它,41,临床表现,分型 据临床特征可分为腹泻型、便秘型、腹泻与便秘交替型。,42,IBS的临床评价,诊断：依赖于疼痛/不适、排便习惯和粪便性状的改变与排便相关症状的疼痛/不适：可能是来源于肠道与锻炼、活动、排尿和月经相关的症状：通常有其他的原因“报警症状” 不归咎于IBS，但可伴随发生烧心、纤维肌痛、头痛、背痛、生殖泌尿系症状：是IBS相关症状典型，无“报警症状”者不需过多的检查，即可正确诊断检查：建立在患者年龄、病程、症状严重程度、心理、“报警症状”及胃肠疾病家族史,Whitehead WE,et al. Gastroenterology 2002;34Cash B,et al.Am J Gastroenterol 2002;97,43,诊断,症状排除存在器质性病变,标准,这也是一个排它性诊断！,44,关于肠易激综合征的诊断,多伴有精神心理异常缺乏生化、微生物及影像学等检查异常的证据多数IBS患者不需要做特殊检查对40岁、无报警症状者可依据临床症状先给予治疗对治疗效果不佳者应尽早进行相关检查,45,IBS患者的“报警症状”,报警症状,发热,体重下降,粪隐血试验阳性,贫血,肿瘤家族史,筛查,粪隐血试验,血常规、血沉,异常体征,美国胃肠病学会IBS诊治建议,Gastroenterology,2002,123:2105-2107,46,综合治疗措施,心理和行为治疗饮食治疗药物治疗,47,治疗,个体化原则,药物治疗,一般治疗,解痉,止泻,促动力,泻药,内脏感觉,其它,心理与行为冶法,48,病因和诱因,发病机制,病理生理,调整动力和感觉,阻止发病环节,去除触发因素,有效缓解症状,有效控制疾病,阻止发病和复发,治疗策略应以发病机制为基础,49,IBS的治疗现状,IBS以反复发作为特征尚没有治愈IBS的药物安慰剂效应影响较大治疗多依赖于个人经验多注重针对单一症状的治疗,50,治疗,针对主要症状的药物 胃肠解痉药 止泻药 泻药 抗抑郁药 其他,51,IBS的药物治疗,调节肠道运动功能纠正内脏感觉异常改善中枢情感、痛觉异常,52,IBS患者的心理治疗,认知-行为治疗,心理疗法,压力/松弛疗法,特定的心理门诊,影响生活质量的抑郁状态IBS患者,心理治疗对症状加重与压力相关的、症状持续时间短的IBS患者效果较明显,美国胃肠病学会IBS诊治建议,Gastroenterology,2002,123:2105-2107,53,抗抑郁药,抗抑郁药用于中-重度疼痛者可改变肠道生理功能 （内脏敏感性、动力、分泌）剂量小于治疗抑郁症常